Descargar el artículoHago constar mi agradecimiento al profesor Sergi Ballespí de la Facultad de Psicología de la Universitat Autònoma de Barcelona, por su gran ayuda en la localización de las publicaciones de Peter Fonagy.
Me propongo en este artículo una breve y modesta aproximación al polifacético perfil de Peter Fonagy, a partir de sus publicaciones. La experiencia de Fonagy abarca una amplia trayectoria como clínico, investigador y teórico, enmarcado todo ello dentro de su adscripción al modelo psicoanalítico.
Para llevar a término dicha aproximación me he basado en una revisión de sus publicaciones referenciadas especialmente en la base de datos PsycINFO Database Record, entre otras, considerando la etapa de los 10 últimos años (de 2002 a 2012), a partir de las cuales podemos deducir los temas que han centrado su interés. Más que un estudio sobre el autor y sus conceptos, pretendemos aportar un indicador bibliométrico de su obra, asumiendo que una recopilación de este tipo resulta arduo y poco grato a la lectura, pero puede servir, sin embargo, de mapa orientativo y panorámico de la obra de Fonagy. Con este fin se expone al final un cuadro resumen que incluye los temas sobre los que ha publicado, ordenados cronológicamente.
La tarea no ha sido fácil dada la gran productividad de este autor, tanto en cantidad de publicaciones como en la diversidad de temas que abarca. Aun conociendo, desde hace tiempo, sus aportaciones, este trabajo me ha dado la oportunidad de descubrir mucho más de lo que sabía y de lo que podía sospechar, acerca de su inmensa labor. Los artículos que se citarán no agotan toda la producción de Fonagy en cada uno de los temas citados, ya que se han incluido solo una parte de las referencias disponibles.
Renunciando a la pretensión de hacer una aportación exhaustiva, presentaré los resultados de la actualización realizada, identificando los temas en los que, preferentemente, se ha ocupado este autor y un último apartado dedicado a su posicionamiento respecto de la investigación.
Temáticas de sus publicaciones (2002-2012)
A partir de la búsqueda realizada y centrándonos en los últimos 10 años, aunque la trayectoria de Fonagy se inicia antes, el recuento de documentos hallados (artículos, libros, capítulos de libro, editoriales en revistas,etc.) en los que consta su nombre, sea como autor único o como coautor, son más de 300, publicados en diversos países e idiomas y casi siempre en revistas de impacto. Evidentemente muchas de la las publicaciones están firmadas por varios autores, no podría ser de otro modo si calculamos el promedio de publicaciones resultantes por año. Este hecho no le resta mérito ni importancia, más bien se trata de un claro indicador de su impacto dentro de su ámbito de conocimiento, en el sentido de ser promotor de equipos de trabajo y, asimismo, es un claro indicador de ser un profesional reclamado por otros grupos de clínicos e investigadores que recaban su participación o asesoramiento y cuyo nombre constituye un aval de prestigio científico y profesional.
Aparte de la diversidad de temáticas, encontramos también que sus publicaciones abarcan distintos tipos de estudio: teóricos, clínicos, empíricos, estudios de eficacia de tratamientos, validación psicométrica de instrumentos, meta-análisis, etc., cuyos contenidos y métodos van más allá de las fronteras del campo psicoanalítico. Fonagy no se encierra en el conocido tópico del “espléndido aislamiento del psicoanálisis” y, sin embargo, no deja de ser un referente para gran parte del colectivo psicoanalítico.
Dentro de la amplia gama de temáticas que ha tratado destacaría las relacionadas con: vínculo, mentalización, trastorno límite de personalidad y violencia en el ámbito escolar. Dedicaremos también un apartado que incluye instrumentos de evaluación en los cuales Fonagy ha sido autor o coautor. Cada uno de los temas que acabamos de citar se relacionan entre sí y con otros temas adyacentes.
Los estudios sobre el vínculo abarcan aspectos conceptuales (Stein et al., 2002), en adultos y en niños, (Allen, 2005); teoría del vínculo y psicoanálisis (Fonagy P., 2003b), (Fonagy, 2004a), (Fonagy, and Target, 2007a), (Fonagy and Target, 2007b); vínculo y mentalización (Fonagy et al., 2002); (Fonagy and Target, 2006); vínculo y transmisión intergeneracional (Shah et al., 2010); vínculo y neurociencia (Fonagy and Target, 2008); vínculo y genética (Fearon et al., 2006). Además ha desarrollado un instrumentos para evaluarlo, el Child Attachment Interview (CAI) (Shmueli-Goetz, et al., 2008), del cual se hará una breve referencia más adelante, y tratamientos basados en el vínculo (Bateman et al., 2003).
El concepto de mentalización o función reflexiva es uno de los ejes conceptuales de Fonagy. Se define como la capacidad para explicar y dar significados a las conductas del otro, en términos de pensamientos, deseos, expectativas, en una palabra, atribuir al otro un mundo interno representacional-mental o, dicho de otra forma, considerar al otro como poseedor de una mente cuyos contenidos determinan y permiten comprender los comportamientos de las personas. La capacidad de función reflexiva de los padres se relaciona con un vínculo seguro de sus hijos ya que dicha capacidad les permite comprender los estados mentales del niño y responder de manera más adecuada a sus necesidades.
Las numerosas referencias de Fonagy a la mentalización abarcan su conceptualización (Fonagy, 2004a), (Fonagy, Bateman and Bateman, 2011) y, además, aparece relacionado con diversos tópicos: mentalización y vínculo, ya citadas en el apartado anterior; desarrollo del self (Fonagy et al., 2002); desarrollo social (Fonagy, 2006); psicopatología, en especial Trastorno límite de la personalidad (TLP) (Bateman and Fonagy, 2006), (Fonagy and Bateman, 2007), (Fonagy and Bateman, 2008), (Fonagy, Luyten, and Strathearn, 2011); mentalización y delincuencia (Fonagy, 2003d); así como tratamientos basados en la mentalización en diversas patologías y especialmente diseñados para el TLP (Bateman and Fonagy, 2004), (Williams et al., 2006), (Bateman and Fonagy, 2009), (Luyten, et al., 2012).
Sin duda, la entidad psicopatológica preferente, por lo menos aquella en la que ha invertido gran parte de su esfuerzo, ha sido el estudio del Trastorno de Personalidad (Chiesa and Fonagy, 2003), (Chiesa, Fonagy and Holmes, 2003), (Chiesa et al., 2004), (Chiesa and Fonagy, 2007), (Chiesa, Fonagy and Holmes, 2006) y, muy especialmente, el TLP que, a su vez, en sus estudios lo relaciona con: vínculo, mentalización (Fonagy and Bateman, 2008), (Fonagy, Luyten and Strathearn, 2011); tratamientos basados en la mentalización indicados para el TLP (Bateman and Fonagy, 2004), (Fonagy and Bateman, 2006a), (Fonagy and Bateman, 2006b), (Bateman and Fonagy, 2009).
Quizá menos conocido dentro del entorno psicoanalítico, pero que ha ocupado también una parte importante de las aportaciones de Fonagy, es el tema de la violencia dentro del ámbito escolar ejercida por niños y adolescentes (Hill-Smith, 2002). En la búsqueda que hemos realizado, entre el 2002 y el 2006 aparecen la mayoría de publicaciones sobre el tema. Abarca desde el bullying, (Dill et al., 2004), incluyendo también el bullying actuado por parte de maestros (Twemlow and Fonagy, 2005), (Twemlow, 2006), amenazas (Twemlow et al., 2002a), conductas violentas y hasta ataques y matanzas masivas perpetradas en centros escolares por adolescentes (Twemlow et al., 2002b), (Fonagy, 2003c). En los estudios hallados, el tema de la violencia se relaciona con la mentalización, en el sentido de aplicar dicho concepto para explicar el fenómeno. Asimismo ha generado programas y otros sistemas de intervención para prevenir conductas agresivas en el ámbito escolar (Twemlow and Fonagy, 2006), (Fonagy et al., 2009).
Instrumentos de evaluación
El uso de instrumentos sistematizados es básico para poder evaluar constructos y variables, en el ámbito de la práctica clínica y, especialmente, en la investigación empírica. Actualmente contamos con numerosos instrumentos fundamentados en la teoría y los conceptos técnicos psicoanalíticos, a pesar del poco conocimiento y uso que se hace de dichos instrumentos en la práctica.
Generalmente el diseño de instrumentos sistematizados va unido a los objetivos e intereses de la investigación y por esto deben cumplir unos requisitos psicométricos de fiabilidad. El colectivo psicoanalítico no ha sido proclive al uso de instrumentos de este tipo. La historia clínica y las entrevistas no estructuradas son los instrumentos esenciales de recogida de datos sobre el que se fundamenta el diagnóstico y la comprensión del paciente. Dichos métodos de recogida de datos, historia clínica, entrevista biográfica, siguen siendo insustituibles para el trabajo clínico y se consideran sistemas esenciales en la investigación de enfoque cualitativo. Sin embargo, no cumplen los estándares exigidos en la investigación empírica, por lo tanto esto obliga a los investigadores a diseñar instrumentos que reúnan los criterios metodológicos y psicométricos exigidos.
Está claro que si entramos, y debemos hacerlo, en el terreno de la investigación empírica, sea para demostrar la eficacia de nuestros tratamientos o con otros objetivos, debemos someternos al peaje que se impone desde la misma. Por otro lado, nadie que no sean los propios psicoanalistas nos va a diseñar instrumentos aptos para identificar y evaluar nuestros constructos (insight, relaciones objetales, resistencias, mecanismos de defensa, etc.). En caso de no tenerlos, deberemos utilizar instrumentos diseñados para evaluar constructos ajenos a nuestra teoría y técnica. Está claro que también deberemos usar dichos instrumentos, sobre todo para comparar y, hasta cierto punto, poder homologar nuestros resultados a los de otros modelos, aunque es evidente que tales instrumentos “prestados” no siempre se ajustan a nuestros conceptos. Fonagy nos muestra como resulta posible generar instrumentos adecuados a conceptos psicoanalíticos y como éstos pueden convivir con las exigencias de la investigación empírica.
Fonagy ha impulsado y colaborado en la creación de instrumentos de evaluación relacionados con los tópicos principales de su producción científica: el vínculo, la capacidad de mentalización (función reflexiva) y los trastornos de personalidad, que tienen como referente el clásico Adult Attachment Interview (AAI) de M. Main.
La Child Attachment Interview (CAI) (Shmueli-Goetz et al., 2008) tiene como objetivo evaluar el vínculo en niños. Se trata de una entrevista semiestructurada, una versión adaptada a niños de la AAI, en la que se pide que describan su relación con sus padres. Hay pocos instrumentes que evalúen el vínculo en edades comprendidas entre primera infancia y adolescencia.
La Problematic Object Representations Scales (PORS) (Ribeiro et al., 2010) tiene por objetivo evaluar las relaciones objetales en sujetos con trastornos de personalidad. Se aplica a partir de la AAI e integra aspectos psicoanalíticos y cognitivos.
Asimismo, evalúa la Función reflexiva (FR) (Fonagy et al., 1997) utilizando la AAI. Se plantean preguntas al sujeto acerca de sus recuerdos y experiencias infantiles en relación a sus padres. Cuando el relato del sujeto incluye la explicación y comprensión de los comportamientos de sus cuidadores en términos de estados mentales ―y esto se expresa mediante un relato significativo y bien articulado― es una muestra de su capacidad de mentalización. Los indicadores principales de FR serían: mostrar conciencia y reconocimiento de los estados mentales y considerar los estados mentales que subyacen al comportamiento y su evolución.
La investigación
La vocación investigadora de Fonagy se hace patente en la mayoría de sus aportaciones. Es un aspecto que atraviesa transversalmente todos los temas citados en el anterior apartado. Ha investigado especialmente sobre el vínculo, mentalización, trastorno límite de personalidad y otras psicopatologías, violencia en ámbito escolar, etc. Sus investigaciones se enmarcan dentro del enfoque empírico y, dentro de dicho enfoque, muestra un especial interés por el estudio de resultados en psicoterapia dinámica. Trabaja con muestras clínicas, en ocasiones muy amplias cuando se ha implicado en estudios multicéntricos. No hay duda que, sin ser el único, es uno de los psicoanalistas más comprometidos en la defensa de la investigación empírica aplicada a la psicoterapia psicoanalítica y se trata de una defensa apoyada en su práctica investigadora y, en este sentido, es un defensor pragmático, más que conceptual, de lo que propugna.
Se deduce cierta preocupación de Fonagy por el presente y futuro del psicoanálisis. Parece señalar un presente y vislumbrar un futuro poco esperanzador cuando hace referencia “al constante declive experimentado por el psicoanálisis en las dos últimas décadas en las universidades, en el ámbito de la psicología y en el campo de la salud mental” (Chiesa and Fonagy, 2010), y esta situación es patente también en nuestro país. Señala como una de las causas de este mal que nos acecha, la dificultad de las instituciones psicoanalíticas y del colectivo psicoanalítico en general, en aceptar la investigación, herencia de la unión indisoluble entre curar e investigar (Freud, 1926), a diferencia de lo que hicieron los modelos conductual y cognitivo. Asimismo advierte de la necesidad de superar nuestro aislamiento de los avances aportados por otras disciplinas para evitar nuestra extinción.
Fonagy no teme que el contacto de la terapia psicodinámica con la investigación empírica pueda desvirtuar nuestra práctica, al contrario, apuesta por reforzar nuestro modelo terapéutico mediante la verificación de sus resultados. Reconoce la diferente idiosincrasia entre el investigador y el clínico, especialmente el psicodinámico, y que ambos se mueven en dos universos epistemológicos distintos. Sin embargo Fonagy ha adoptado los principios de validación científica consensuados y dominantes, seguramente porque está convencido que el futuro del psicoanálisis y las psicoterapias derivadas, pasa por aceptar estos principios y, seguramente, porque está convencido que el método científico ha demostrado ser un buen método para generar y validar conocimientos y, desde luego, se desmarca del principio freudiano acerca de la unión indisoluble entre curar e investigar. Esto no significa que Fonagy desmerezca o devalúe la importancia y las aportaciones del psicoanálisis y de la práctica psicoanalítica, que defiende frente a posiciones críticas (Wolpert and Fonagy, 2009), indicando que el psicoanálisis es el más amplio cuerpo de conocimientos para abordar la subjetividad humana, sino que apuesta por hacer puentes entre nuestra teoría, nuestra práctica y la investigación empírica.
Podemos concluir recogiendo algunas de las recomendaciones de Fonagy para potenciar el futuro del psicoanálisis: la integración entre investigación y práctica clínica; seguir el camino ya iniciado por bastantes psicoanalistas de validar nuestros tratamientos con estudios empíricos de resultados (Fonagy, 2003e), (Chiesa and Fonagy, 2010), (Leichsenring, 2005, 2009); potenciar las conexiones entre psicoanálisis y otras ciencias tales como biología (Fonagy, 2003f), genética, neurociencias (Fonagy, 2004b), psicología cognitiva (Mayes, Fonagy and Target, 2007), dado que pueden dar respuestas confirmatorias a aportaciones psicoanalíticas, o respuestas que permitan revisar algunos de nuestros supuestos.
Aporta también, desde su experiencia investigadora en el estudio de eficacia de tratamientos psicodinámicos, algunas observaciones a considerar, entre ellas la importancia de hacer indicaciones adecuadas atendiendo a que hay pacientes que son más adecuados que otros para una indicación de terapia psicodinámica (Fonagy, 2010). Esta es una evidencia que los clínicos conocemos desde nuestra práctica, de ahí las indicaciones específicas, en las que enfatizamos más las características del paciente que, estrictamente, su sintomatología y cuadro clínico. Señala también en la publicación que acabamos de citar, lo que denomina los riesgos de la rutina, refiriéndose a nuestra práctica psicoterapéutica y nos sugiere una mejor operacionalización o especificación de nuestro método terapéutico incluyendo la manualización de los procedimientos; y más atención a la sintomatología, sin abandonar los aspectos del proceso (transferencia, insight, etc.).
Resumiendo, manifiesta la importancia de tener en cuenta los conocimientos que nos ofrece la investigación cuando señala puntos débiles en los resultados de nuestras prácticas terapéuticas. Esto puede implicar cierto cambio de mentalidad, alguna renuncia de alguno de nuestros supuestos, una apertura a las aportaciones de otras disciplinas, es decir, evolucionar… Y hay esfuerzos y señales claras de que hemos iniciado este camino. Fonagy es, sin duda, uno de nuestros principales referentes, a quien debemos agradecer su militancia comprometida en dar un nuevo estatus de reconocimiento al psicoanálisis abriendo sus fronteras a la investigación, a otras ciencias y al futuro.
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Temas de las publicaciones de Peter Fonagy del 2002 al 2012
Nota: No se expone una relación exhaustiva, sino las publicaciones encontradas en las bases de datos consultadas.
1 Attachment se ha traducido como Vínculo. En sentido estricto attachment se refiere al apego y bonding al vínculo. En la literatura actual se usa de forma genérica el concepto de attachment para referirse tanto al apego como al vínculo.
Palabras clave: Fonagy, revisión publicaciones, investigación, psicoterapia psicoanalítica.
Mercè Mitjavila
Doctora en Psicologia, Psicoanalista
Profesora de la Facultad de Psicologia de la Universidad Autónoma de Barcelona.