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Estudios sobre las psicosis
de José María Álvarez
(Xoroi ediciones, Barcelona, 2013)
Fernando Colina preguntaba en las páginas iniciales de Melancolía y paranoia (2011): “¿Qué entendemos por psicosis? ¿Qué cabe decir de esta noción cuando la psicopatología está sometida a un simplificación ridícula, cuando ha perdido su inocencia y tiene que justificarse ante un filisteísmo creciente? ¿Qué podemos rescatar de la tradición psicopatológica ahora que hemos caído en la trampa de evidencia y la objetividad, olvidando que conocer un síntoma no es reducirlo a lo simple sino desenvolver su complejidad?”
Todo aquel interesado por dar respuesta a tales preguntas debería leer estos Estudios sobre la psicosis de José María Álvarez[1].
Urgía una nueva reedición de este libro, inencontrable pese a haberse editado ya en dos ocasiones (Vigo, 2006 y Buenos Aires, 2008), buscado y reclamado por muchos de los lectores de La invención de los trastornos mentales (1999 y 2007) y de Fundamentos de psicopatología psicoanalítica[2] (2004). En el momento que escribo estas líneas, gracias a Salvador Foraster y Xoroi ediciones, está a punto de salir una tercera edición reescrita, actualizada y completada, con un excelente prólogo de Fernando Colina a la altura de la obra que introduce.
El libro reúne diversas conferencias y artículos publicados por Álvarez entre 1997 y 2012. Tres de ellos son nuevos. De nuevo encontramos la belleza, la amenidad, la claridad (la cortesía del autor, que diría Ortega) de su prosa, revisada para esta edición. De nuevo impresionan las citas seleccionadas –iluminadoras, precisas, necesarias–, que expresan el profundo conocimiento de los textos estudiados.
Concurren en este libro la pasión –el amor– por la psicopatología y su historia, y la pasión por la clínica psicoanalítica. En cierto modo, el libro se puede describir como un diálogo profundo entre la psicopatología clásica y el psicoanálisis, en el que ambos se iluminan mutuamente. Álvarez sabe trasmitirnos el legado del saber psicopatológico clásico al mismo tiempo que dialoga críticamente con él; sus comentarios sobre la obra de Kraepelin y Clérembeault son un ejemplo de ello.
Se trata, en efecto, de ensayos sobre la psicosis. Antes de ser concebido como psicótico, el loco –el insensato– fue pensado como salvaje, como animal; como niño y como idiota; como soñador despierto y como visionario controlador de fuerzas demoníacas. Como dueño de una visión –de un insight– y vitalidad extraordinarios, pero también como asolado por la ceguera y la destructividad (Sass, 1994). El concepto de psicosis surge a mediados del siglo XIX como una contribución al esfuerzo de reducir la experiencia de la locura a la racionalidad médica; más concretamente, como un intento de asimilar la locura al concepto de neurosis, de enfermedad nerviosa, acuñado por William Cullen –“toda psicosis es al mismo tiempo una neurosis”–, de la que la psicosis pronto constituirá un tipo diferenciado (“no toda neurosis es igualmente una psicosis”) y especial: el que atañe a las funciones psíquicas superiores (pensamiento, percepción, afectividad, voluntad) del alma, de la persona.
Muchos de los ensayos del libro dan cuenta de esta trayectoria histórica, de la construcción de esa nueva concepción médica de la locura “impulsada por Jean-Pierre Falret y ampliamente desarrollada por Kraepelin”[3] que convertirá al loco “en el «enfermo mental» tal como hoy lo conocemos”. Y ello tanto a través de la investigación minuciosa de las vicisitudes del pensamiento psicopatológico (véase, por ejemplo, el ensayo Las alucinaciones: fenómenos y estructura) como a través de la revisión de casos paradigmáticos como los de Schreber y Wagner, que merecen sendos capítulos.
Sobre la compleja relación entre ambas nociones –locura y psicosis– y sobre la dificultad de reducir la primera a la segunda, encontrará el lector elementos de reflexión en este libro. Como muestra el autor en el apasionante capítulo Psicosis actuales, hay psicosis enloquecidas y psicosis normalizadas. No todo psicótico se muestra loco. Hay psicosis sin locura, como hay –pensamos– locura sin psicosis.
La perspectiva desde la que Álvarez formula su concepción de la psicosis (la que nos dio a conocer en el último capítulo de La invención de las enfermedades mentales) es “esa que entroniza la experiencia subjetiva y privilegia la trabazón entre el ser y el lenguaje”. Sus referencias fundamentales son las obras de Sigmund Freud y Jacques Lacan.
Freud introduce el sujeto en la psicopatología, superando la concepción neurológica del la psicosis, convirtiendo la psicosis en una estructura psicológica y ordenando la psicopatología a partir de la oposición neurosis-psicosis. Siguiendo este camino, Álvarez concibe la psicosis “como una estructura psíquica con distintas polaridades (paranoia esquizofrenia y melancolía-manía), pudiendo oscilar el sujeto de uno a otro extremo en función de la gestión que él mismo vaya realizando”. Se trata de una visión unitaria de la psicosis de acuerdo con dos grandes principios: en primer lugar, el sujeto que nace a la psicosis puede situarse en varios polos (paranoia, esquizofrenia, melancolía-manía), posiciones de las que previamente advierten los fenómenos elementales premórbidos; en segundo lugar, dependiendo de las respuestas o de la gestión que ese sujeto haga de su psicosis, esas polaridades que muestran el punto de partida de la locura cristalizarán en tipos clínicos estables o bien se desarrollarán mediante saltos de un polo a otro. De manera que, según esta concepción, un mecanismo defensivo genérico [la forclusión] conformaría la estructura propiamente psicótica, si bien ciertos cambios de la posición subjetiva implicarían transiciones clínicas de la paranoia a la esquizofrenia o la melancolía, de la melancolía a la paranoia, etcétera, tal como muestra de manera ejemplar el caso del magistrado Dr. Paul Schreber.
La segunda referencia fundamental es la obra de Jacques Lacan, su teoría del sujeto y del lenguaje. Teoría del lenguaje según la cuál el sujeto que habla, “antes que dueño de su discurso es más bien su efecto y rehén”. En esta concepción, el lenguaje nos constituye y determina en tanto que sujetos. “El síntoma y el resto de las formaciones del inconsciente comparten una estructura común conformada por las leyes y recursos retóricos del lenguaje”.
Dado el insuficiente conocimiento de la teoría lacaniana de la psicosis en nuestro ámbito psicoanalítico, vale la pena destacar la claridad con la que Álvarez la trasmite y comenta, en tanto que puede servir de estímulo para adentrarse en sus valiosas aportaciones.
Estudios sobre la psicosis constituye también un alegato contra los abusos y la prepotencia del llamado enfoque nosológico de la psicopatología. Es decir, contra los intentos de crear una nosología reduccionista, inventando “enfermedades mentales” concebidas como entidades naturales, independientes entre sí y bien diferenciables tanto en su nosografía como en sus bases biológicas.
Esta nosología reduccionista asume la pretensión, constante en la historia de la medicina, de ontologizar las enfermedades, es decir, de convertir las enfermedades en entidades reales, bien delimitadas y homogéneas, que pueden ser conocidas por sí mismas al margen del enfermo. Se construiría así una psicopatología de espaldas al sujeto, a su subjetividad y a su historia.
Álvarez critica esta psicopatología reduccionista, y su concepción deficitaria de la psicosis, con las armas de la observación clínica. Desde la propia psicopatológica clínica Álvarez muestra la impotencia de tal empeño. Destaca aquí el largo ensayo sobre la paranoia –¿Qué fue de la paranoia? Sobre la permanente objeción de la paranoia al discurso psiquiátrico de las enfermedades mentales– en el que la paranoia se muestra como auténtica anomalía khuniana de este paradigma reduccionista.
El desafío de la paranoia a los modelos médicos de enfermedad mental radica en poner de manifiesto la parcialidad de la locura, esto es, en el hecho de que la alienación (psicosis o locura) no supone una aniquilación del sujeto que la padece ni anula sus posibilidades de remediarla. Pues bien, Freud supo captar, como nadie había siquiera intuido hasta entonces, que el delirio era precisamente el instrumento privilegiado del que se valían algunos psicóticos para reequilibrarse.
Se concibe la psicosis “como una defensa que el propio sujeto hace efectiva”, lo que “implica también atribuirle la más importante participación en los potenciales intentos de remedio. Al contrario que el enfermo gobernado por la enfermedad, tal como nos lo pinta la psiquiatría actualmente hegemónica, nuestro psicótico dispone de un limitado, aunque a veces efectivo, arsenal terapéutico». Entre ellos, la creación de un delirio, trabajo autocurativo cuya función “es restablecer el equilibrio dentro del marasmo subjetivo que acarrea la entrada en la psicosis”.
Esta reivindicación del sujeto del trastorno implica inevitablemente la reivindicación de su responsabilidad. Incluso cuando el paciente es un psicótico. En Delirio y crimen: a propósito de la responsabilidad subjetiva dedica estupendas páginas a este tema y nos recuerda a Freud interpelando a Dora sobre su responsabilidad respecto de los hechos que le refiere, es decir, interrogándose por “la implicación del sujeto en el malestar del que se queja o que, según nos dice, le hace padecer”. Y también al Freud que se plantea la responsabilidad del soñante en el contenido de sus sueños inmorales o escabrosos: «Desde luego –escribe Freud, citado por Álvarez–, es preciso asumir la responsabilidad de los impulsos oníricos malvados. ¿Qué otra cosa podría hacerse con ellos? Si el contenido onírico –correctamente comprendido– no ha sido inspirado por espíritus extraños, entonces no puede ser sino una parte de mi propio ser. […] y si, defendiéndome, digo que cuanto en mí es desconocido, inconsciente y reprimido no pertenece a mi Yo, entonces me coloco fuera del terreno psicoanalítico […]».
Para Álvarez, el psicoanálisis articula el determinismo inconsciente y la responsabilidad subjetiva, “pues, en efecto, las determinaciones existen y es necesario conocerlas mediante el análisis, pero el sujeto es finalmente responsable de decidir y de saber qué hacer con ellas. En esta perspectiva cabe entender la noción de ‘libertad’ según el psicoanálisis: no se trata de una libertad que está dada de entrada, una libertad ontológicamente inmanente, sino de una conquista a realizar.”
En Psicopatología y psicoanálisis. Comentarios sobre el pathos y el ethos en Cicerón, Pinel y Freud, Álvarez muestra las resonancias de esta concepción de la psicopatología en el saber antiguo, en la antigua medicina del alma, mostrando un hilo conductor que va desde Cicerón hasta Freud pasando por Pinel. Una tradición que rescata la responsabilidad y la libertad del enfermo mental.
Reivindicación del sujeto, de su libertad, de su responsabilidad. Todo ello tiene implicaciones prácticas, asistenciales. “Un pensamiento mutilante conduce, necesariamente, a acciones mutilantes”, dice Edgar Morin (1990/1994). Y en efecto: las concepciones mutilantes de la psicosis (léase, reduccionistas, simplificadoras, despersonalizadoras) conllevan y conducen a prácticas mutilantes. En este sentido, Estudios sobre la psicosis es una contribución a la lucha por otra psiquiatría, por otra práctica clínica diferente de la que, negando el sujeto, su libertad y su responsabilidad, trata de imponerse.
En definitiva: todo lector interesado en esa otra manera de tratar a los pacientes psicóticos se interesará por estos Estudios sobre la psicosis, obra de quien ya es un joven maestro de la psicopatología española. He aquí un libro excelente.
[1] José María Álvarez (León, 1960) es psicoanalista miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis. Doctor en Psicología y especialista en Psicología Clínica del Hospital Universitario Río Hortega.
[2] Ramón Esteban y François Sauvagnat son coautores de esta obra.
[3] Todas las citas que siguen pertenecen a Estudios sobre la psicosis, si no se indica otra procedencia.
Referencias bibliográficas
Colina, F. (2011), Melancolía y paranoia, Gredos, Madrid.
Morin, E. (1990), Introducción al pensamiento complejo, Gedisa, Barcelona, 1994.
Sass, L.A. (1994), Madness and Modernism: Insanity in the Light of Modern Art, Literature, and Thought, Harvard University Press, Harvard.
Ramón Echevarría
Doctor en Medicina. Psiquiatra. Psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP) y de la Asociación Psicoanalítica Internacional (API). Profesor de la Universitat Ramon Llull y del Institut Universitari de Salut Mental de la Fundació Vidal i Barraquer (Barcelona).
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