DOSSIER

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Introducción

La constelación de personalidad conocida como el Síndrome de Asperger (SA) o Trastorno de Asperger es el término utilizado para describir la parte más moderada y con mejor funcionamiento de lo que se denomina espectro de los trastornos generalizados del desarrollo o espectro autista y fue descrito por primera vez por el pediatra vienés Hans Asperger en 1944, esta denominación se utiliza de manera más generalizada desde que fuera reconocido “oficialmente” en la cuarta edición del DSM IV en 1994.

Esta constelación de personalidad única se basa en un complejo interjuego entre factores genéticos y su influencia en el desarrollo neurobiológico y factores relacionales familiares, ya que con frecuencia son personas que crecen en un hogar con poca empatía parental.

Yo denominaré pacientes con “rasgos asperger”, a aquellos adultos que presentan muchas de las características incluidas en el DSM IV-TR y en los Criterios de Gillberg para el SA, pero que no cumplen todos los criterios para su diagnóstico.

 

Rasgos clínicos y evolución

A continuación describiré algunos rasgos clínicos que les caracterizan: con frecuencia son personas que presentan una manera peculiar de pensar y actuar, su lenguaje es poco usual, tienen unas preocupaciones personales muy particulares, una conducta perseverante casi obsesiva, algunos pueden presentar movimientos descoordinados y torpes, y muchos sobresalen por sus capacidades intelectuales (Atwood, 2007 citado por Cohler, 2011) aunque presentan dificultades de aprendizaje, atención y organización que son más frecuentes en las áreas que requieren una mayor comprensión simbólica. Es frecuente que dentro de este síndrome pueda reconocerse un continuum desde los pacientes con SA que cumplen todos los criterios diagnósticos hasta los que presentan “unos rasgos asperger” en el extremo más moderado del continuum.

Con frecuencia desde el inicio de la escolaridad muestran un insistente e intenso interés por las matemáticas, los aspectos científicos, la lectura, o algunos aspectos determinados de la historia o la geografía, los mapas, el tiempo, y la astronomía. El tener unas áreas intelectuales peculiares e idiosincráticas es un aspecto que distingue de manera clara a los pacientes con SA. Estas áreas de interés pueden conducirles al estudio de carreras universitarias y a su profesionalización.

Sus padres acostumbran a decir de ellos que están “en su propio mundo” pero, aunque no suelen estar aislados, con frecuencia se sienten frustrados por sus dificultades sociales. Gillberg, (1998) los describe faltos de empatía, con una dificultad para darse cuenta de forma efectiva de las necesidades y perspectivas emocionales de los demás y por lo tanto mostrando una incapacidad para poder responder socialmente de un modo apropiado. Yo diría que cualquier persona que se relaciona con ellos los verá raros o peculiares. La prosodia de su lenguaje es con frecuencia extraña. Su lenguaje suena demasiado formal, a veces puede resultar pedante y tienden a interpretan las cosas de manera literal y concreta ya que tienen dificultad para simbolizar.

Los problemas suelen aparecer cuando entran en el ambiente escolar ya que presentan serias dificultades para aprender normas de comportamiento social simples y para adaptarse socialmente. Necesitan rutinas establecidas y presentan dificultades frente a los cambios y para regular las respuestas emocionales como el enfado, la agresión y también su nivel de ansiedad, que es de gran intensidad en el ámbito social. Se muestran hiperactivos y con frecuencia desarrollan áreas de actividad que requieren habilidades peculiares. Si no tienen dificultades de aprendizaje, sus resultados académicos pueden ser altos en especial en sus áreas de interés especial, pero seguirán apareciendo tendencias sutiles a malinterpretar la información, en particular el lenguaje abstracto o figurativo. Como adultos pueden tener un trabajo relacionado con sus áreas de interés, pudiendo ser muy competentes, pero pueden sentirse inseguros frente a las demandas sociales y emocionales. Su estilo rígido puede dificultar sus relaciones tanto dentro como fuera de la familia.

En muchas ocasiones presentan depresiones o crisis de ansiedad y acuden a profesionales, psicólogos y psiquiatras, que pueden no captar su problema de desarrollo lo que puede comportar que los diagnostiquen de manera equivocada.

 

Diagnóstico relacional

Los pacientes con SA no son capaces de verse a si mismos ni a los demás como poseedores de una mente y una vida interna que vaya más allá de la simple conducta. Esto les imposibilita para dar sentido a sus experiencias y no pueden integrarlas para llegar a tener una comprensión coherente del mundo y de si mismo, es decir, para construir su identidad. Tienen serias dificultades para poder anticipar y explicar las intenciones de los otros, que son para ellos un enigma, lo que les produce angustia e incertidumbre y una manera de reducirla y adaptarse es la de dedicarse a un mundo que es más predecible, el de los números, calendarios y las leyes físicas… ya que no saben como actuar adecuadamente en situaciones sociales ( Fritz, 1991; Hodges, 2004; citados por Cohler i Weiner, 2011).

El psicoanálisis ha hecho una importante contribución para facilitar la comprensión del significado de la barrera que construyen estos pacientes en forma de mundo reglamentado, frente a un mundo que sienten amenazador y cuya estimulación les resulta abrumadora, al tiempo que permite valorar sus talentos y capacidades. La preocupación por la monotonía y la perseverancia les ofrece un medio para calmar su angustia y sus sentimientos de inseguridad, que tienen que ver con la dificultad en integrar las diferentes experiencias sensoriales cuando se relacionan con el mundo externo (Bettelheim,1967). Algunas personas que tienen “rasgos asperger” se sienten desgraciadas y frustradas porque tienen conciencia de ser diferentes de las demás. Y aún reconociendo sus diferencias neurobiológicas y su peculiar patrón de pensamiento, los enfoques psicoanalíticos son capaces de responder a ese sufrimiento y ayudarlas a conocer y manejar sus sentimientos de aislamiento y distanciamiento de los otros, facilitando un aumento de su autoestima y una mayor cohesión de su self.

En mi experiencia clínica privada, cada vez con mayor frecuencia atiendo a pacientes “que consultan por un malestar mental que no se corresponde propiamente con lo que llamamos ansiedad sino más bien con un estado de extrañeza o perplejidad creado por una consciencia de que no saben ni entienden nada de la vida emocional y que conscientes de esto sufren un vacío emocional que les inquieta y con frecuencia les atormenta. Conocen y observan racionalmente la existencia de afectos y emociones en los otros, pero no llegan a poder observarlos ni a comprenderlos en ellos mismos” (Hernández, 2009)

En las entrevistas diagnósticas hemos de estar especialmente atentos a dos aspectos que a mi parecer son muy centrales en el intercambio con estos pacientes:

El primero seria la dificultad que tienen para simbolizar, que hace que tiendan a malinterpretar la información sobretodo el lenguaje abstracto y figurativo idiomático. Interpretando las cosas de manera literal y concreta y por tanto tienen dificultades con el sentido del humor.

El segundo aspecto seria la sensación de extrañeza y perplejidad en el que se encuentran y como consecuencia, la sensación de perplejidad que despiertan o generan en el terapeuta, en los padres y en otras personas con las que se relacionan, si son emocionalmente sensibles. Realmente la perplejidad es una sensación muy frecuente cuando te comunicas con un paciente Asperger o con “rasgos asperger”, yo diría que es una sensación que ayuda mucho en su diagnóstico diferencial. Son pacientes que hacen sentir al terapeuta la misma perplejidad que ellos sienten en su relación con los demás.

En la mayoría de casos que yo he atendido, el motivo de consulta ha sido por crisis de angustia o por síntomas depresivos. Y con frecuencia he realizado un abordaje mixto psicoterapéutico-psicofarmacológico. También los pacientes que presentan síntomas compulsivos o rituales pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico, que mejora el nivel de ansiedad y los síntomas asociados pero no las dificultades de relación que el paciente padece.

A continuación presento una viñeta clínica con la que espero poder ilustrar alguno de estos elementos diagnósticos:
El Sr. A es un hombre en la cincuentena, casado y con hijos en edades adolescentes. Desde un primer momento me llama la atención su aspecto, muy pulcro, su manera de expresarse, muy formal, pero algo en su discurso me suena poco creíble, como si estuviera repitiendo lo que dice otra persona, sus posturas, sus risas a destiempo, todo me da la sensación de que tengo delante a “un tipo peculiar”.

Consulta por una crisis de angustia en relación con conflictos en su ámbito laboral, está en tratamiento con antidepresivos, pero su esposa le ha dicho que le iría bien hablar con alguien de sus cosas, aunque él no ve la necesidad de hacerlo.

Refiere con todo detalle la injusticia que desde hace un tiempo esta viviendo a nivel laboral, y me explica cómo él, animado por su esposa que le reitera lo inteligente que es, las malas jugadas que le hacen y la envidia que le tienen, ha puesto diversas denuncias a sus jefes y se muestra sorprendido y extrañado de que habiendo ganado alguna, no haya mejorado su situación laboral.

El Sr. A se encuentra muy aislado en su trabajo y se pregunta sin entender nada, porqué sus compañeros le evitan y apenas le hablan, cuando incluso el juez le ha dado la razón.

Se queja del trato de favor que reciben algunos colegas y de que nunca cuenten con él en eventos sociales que hace la empresa, y me dice que lo han humillado y engañado, pero lo cuenta sin emoción, con extrañeza.

En un momento en que le planteo poder saber más cosas de él y de su historia personal, me trae su currículum y me lo enseña como si confundiera conocerle a él con conocer su currículum, e insiste en repetirme una y otra vez lo que le ocurre a nivel laboral. Mi fantasía-sensación mientras le escucho, incluso por sus expresiones y su tono de voz, es que puede estar repitiendo miméticamente el discurso de su esposa.

Cuando va explicando su situación de no entender, yo siento perplejidad en cuanto a su manera de pensar, me voy dando cuenta de que no entiende qué consecuencias van teniendo sus acciones cuando decide enfrentarse judicialmente a sus jefes, que no entiende los intríngulis que subyacen en el funcionamiento de las instituciones y en las relaciones personales. Para él es tan simple y tan concreto como que «el juez me ha dado la razón por tanto me han de ascender y me han de aceptar” y ¿cómo puede ser que no sea así?

En algunas ocasiones, como en ésta, los pacientes con rasgos asperger pueden parecer paranoides, ya que pueden tener actitudes reivindicativas o querulantes, pero en realidad lo que ocurre es que hay cosas de las relaciones que no acaban de entender, por lo que con frecuencia acaben adhiriéndose a explicaciones que les dan las personas de su entorno. En este caso el Sr. A. puede que esté adherido a las explicaciones que le da su mujer y hace lo que ella le dice, pero no entiende porqué actuar de esta forma y ponerse a litigar, le causa problemas en su lugar de trabajo.

 

Abordaje Terapéutico

Como he dicho antes, en la mayoría de los casos de adultos que yo he atendido, el motivo de consulta era por dificultades en su estado de ánimo, por crisis de angustia o por depresión. Esta sintomatología puede ser secundaria a las dificultades de relación y adaptación social que les generan sus carencias y sobretodo al vacío emocional que les inquieta y les atormenta.

Sin embargo, profundizando más en el diagnóstico, he podido observar sintomatología de características obsesivas o paranoides, que parecen defensivas frente al intenso malestar que les aflige.

La sintomatología obsesiva parecería una manera de calmar la angustia a través de una monotonía y una repetición, mientras que la sintomatología paranoide parecería el resultado de buscar explicaciones a lo que les ocurre, como en el caso del Sr. A, no teniendo que ver tanto con la proyección de aspectos agresivos, como ocurre en el paciente paranoide.

Partiendo de esta manera de comprender a los pacientes con rasgos asperger, yo estaría de acuerdo con los autores que desde diferentes perspectivas han ido observando que en muchas ocasiones las interpretaciones que tienen que ver con la identificación proyectiva no son útiles en este tipo de pacientes, yo me atrevería a decir incluso que pueden confundirles y tener consecuencias iatrogénicas. Ya que en estos pacientes, como ocurre en el caso del tratamiento con niños autistas y aspergers, hemos de modificar la técnica teniendo en cuenta la comprensión del psiquismo mental primitivo, y su predominio en el momento evolutivo en que se encuentra lo que determinará que podamos hacer una intervención de características mas psico-educativas o más (Corominas, J.1994; Viloca, Ll. 2011).

Si el problema central de los pacientes con SA es la lucha por llegar a conocer su propia mente y la de los demás, podemos pensar que la contribución de la psicoterapia psicodinámica es fundamental, ya que interviene basándose en el método de la escucha empática que emerge del psicoanálisis clínico entendido como psicología de dos personas o interpersonal. Desde hace decenios, psicoanalistas como Bowlby, Bion, Kohut, Bettleheim, Stern, o Fonagy han señalado la importancia de la temprana relación madre-bebé en el desarrollo de la personalidad del niño. La intuición de muchos de estos autores ha sido demostrada en la actualidad científicamente gracias a los avances de la neurociencia.

Fonagy y cols.( 2010), relacionan la teoría del apego con la mentalización afirmando que “la capacidad de mentalizar surge de la experiencia interpersonal, particularmente de las relaciones de objeto primarias” (Fonagy, 2003). Plantean la mentalización como una forma de actividad mental de naturaleza imaginativa, ya que imaginan lo que piensan o sienten otras personas sin tener la certeza de estar en lo cierto, y afirman que el no tener esta conciencia de certeza es un indicador importante para conocer la alta calidad de la mentalización. Concluyen entendiendo la mentalización como una capacidad compleja en la que influyen múltiples factores, genéticos y ambientales, como el sistema de apego.

Resaltan como en un principio el bebé no es internamente consciente de su gran cantidad de estados emocionales y necesita de sus cuidadores, principalmente de la madre para construir sus primeras representaciones de los mismos, hasta que poco a poco, pueda aprender a integrar los cambios fisiológicos que acompañan a cada emoción mediante la observación “en espejo” de las expresiones faciales y la modulación de la voz de sus cuidadores. Este logro capacita al bebé para poder mejorar su estado emocional y asienta las bases para una futura autorregulación del afecto y control de impulsos, pero se necesitan dos condiciones, la primera es que se vaya dando una razonable congruencia, que podríamos también llamar “resonancia emocional” entre el estado mental del cuidador y el del niño y la segunda condición sería que el reflejo emocional ofrecido por el cuidador se vea diferenciado de el del niño.

Estos dos aspecto me parecen fundamentales en el tratamiento psicoanalítico de los pacientes adultos con rasgos asperger, teniendo en cuenta que algunos de ellos “tienen problemas con la modulación de estímulos y una sensibilidad inusual tanto al mundo externo cómo como para las relaciones con los otros” ( Bergman y Escalona, 1949 citados por Cohler i Weiner, 2011) pienso que hemos de ser extremadamente cuidadosos tanto en nuestra observación, como en la comunicación de sus estados emocionales dentro de la sesión, teniendo muy en cuenta el registro emocional en el que el paciente se va encontrando y el ritmo en que puede tolerar nuestras intervenciones. Teniendo en cuenta estos aspectos, intento trabajar como foco fundamental el ir nombrando las sensaciones, intentando poco a poco vincularlas a las emociones, los sentimientos, las motivaciones que subyacen a sus acciones, lo que llevaría tanto al desarrollo de la capacidad de conocer sus mentes como a la de aprender a entender las mentes de los demás. Y por lo tanto mediante el tratamiento estamos ofreciendo a los pacientes con rasgos asperger una segunda oportunidad, ya que la capacidad reflexiva del terapeuta para comprender los estados emocionales del paciente y no confundirlos con los suyos propios le va ayudando en la comprensión y autorregulación del afecto y en el control de sus impulsos. Esto les irá permitiendo ir conociendo mejor sus diferencias respecto a los otros y desarrollar recursos para poder establecer relaciones más satisfactorias.

Otro aspecto que diferencia a estos pacientes seria su manera de vincularse a nosotros. Son pacientes que tienen muchos deseos de entender como van las relaciones y muchas ganas de aprender lo que tienen que hacer, como tienen que comportarse y este aspecto facilita su vinculación, si nos interesamos de verdad por ellos.

El hecho de que el terapeuta tenga un interés genuino en entenderlos dentro del trabajo psicoterapéutico es fundamental, puesto que ese interés per se le proporciona una experiencia con capacidad potencial de incrementar las capacidades de comunicación, mentalización y autoconciencia. La identificación con una figura que mentaliza podrá ser más o menos adhesiva o más o menos introyectiva dependiendo del lugar que ocupe el paciente dentro del continuum de la patología que nos ocupa.

A continuación presentaré una viñeta clínica de una paciente que explica de manera sencilla la experiencia vivida en el tratamiento.
La Sra. B, es una mujer de unos cuarenta años, separada y sin hijos, que sufrió privaciones emocionales importantes desde que era bebé a causa de una falta importante de continuidad en la relación con las figuras de apego, con la que trabajé a razón de dos veces por semana durante varios años.

En una sesión de la etapa final de su tratamiento se pregunta por el tipo de terapia que hemos hecho y lo compara con las cosas que le comentan amigas que han tenido experiencia de tratamiento psicodinámico, refiriéndose a que hablan de cosas del superyo, del yo, del edipo… y comenta: “no sé que hemos hecho tu y yo pero sé que estoy mucho mejor, más organizada, pero me parece extraño… me siento como una ovejita bien llevada y no es que me hayas llevado por donde tu quieras… me has dado afecto, comprensión, me has escuchado siempre muy atenta… yo necesito entender mucho las cosas… y hay cosas que aún no entiendo…muchas veces pienso que no te he escuchado suficiente…pero estoy mejor…”

Luego piensa en una amiga que al despedirse le dió un abrazo, “pero yo no siento el cariño… es desde la cabeza que me doy cuenta, pensé que si me abrazaba así, eso quería decir que me apreciaba…pienso que aquí contigo el amor ha sido importante…estoy contenta de poder terminar… no porque no quiera verte, sino porque estoy mejor…pero también me da miedo…han sido muchos años… no recuerdo lo que me has dicho, pero si el amor, el afecto…es como si me fueras conduciendo y yo fuera cantando tan tranquila”

Le respondo que sentirse atendida todos estos años con continuidad, intentando entenderla y ayudando a entenderse… y cuando iba a relacionarle esto con la falta de continuidad con los cuidados de su infancia, la paciente me interrumpe para decir: “sí es eso, no sé… un poco como una madre: amor, continuidad, acompañamiento…”

En este momento es la propia paciente quien establece directamente, sin necesidad de que yo se lo interprete, la relación transferencial entre las experiencias del tratamiento y las de su infancia. Aunque añade “Ahora tengo sensación de mareo, es justamente esto, yo siempre controlaba…cuidaba de mi hermano, iba con mucho cuidado con mi madre, con mi padre y aquí lo que me extraña en que no controlo y en cambio pienso que me has llevado por buen camino… antes me aislaba…ahora tengo este refugio…una especie de anclaje contigo. Me llevas con una especie de palo al que voy cogida…pero no es que me lleves por donde tu quieres… yo me dejo ir como en unos márgenes que pones tu. Y ahora que lo pienso, puede ser que yo quiera controlar algo que no controlo pero que me ha ido bien…”

Quizás una manera de mirar el tratamiento psicoanalítico podría ser el de un cauce que va ayudando a la paciente en la comprensión y autorregulación del afecto y en el control de sus impulsos, y retomando la expresión de la propia paciente: “como una ovejita bien llevada” y protegida de los sentimientos de vacío que hubiera podido sufrir en su infancia y que ahora se expresan como un mareo.

Querría terminar estas reflexiones con unas palabras de Harry Guntrip sobre El amor del terapeuta al paciente “No estoy de acuerdo en que el psicoterapeuta no pueda dar amor al paciente ni recibirlo de él. Todo depende del signifi¬cado de la palabra «amor»… La clase de amor que el paciente necesi¬ta es la clase de amor que, en algún momento del curso del tratamiento, puede llegar a sentir que es el psicoterapeu¬ta la primera persona que puede dárselo. Incluye tomarle seriamen¬te como una persona con sus dificultades, respetarle como individuo de propio derecho incluso con sus ansieda¬des, tratarle como alguien con derecho a ser comprendido y no simplemente condenado o reprendido, rechazado, elogiado y moldeado para que se adapte a la conveniencia de otras personas; considerarle como un ser humano valioso dotado de una naturaleza propia que necesita un buen ambiente para desarro¬llarse; mostrarle interés humano y genuino y verdadera simpatía; y creer en él de forma que en el curso del tiempo llegue a ser capaz de creer en sí mismo. Todos estos son los verdaderos ingredientes del amor parental (ágape, no eros) y el psicoterapeuta que no pueda amar a sus pacientes de esta forma mejor haría en abandonar la psicoterapia».

Son autores como los citados quienes me han proporcionado el apoyo teórico necesario para «pensar a» y «pensar con» estos pacientes desde la autenticidad de la preocupación y del interés por ellos como parte indispensable del tratamiento y como una experiencia relacional que les pueda ayudar a no sentirse tan perdidos en el mundo de sus sensaciones, sus afectos y sus relaciones con los demás.

 

Referencias bibliográficas

Bauer, S. (2003). “El síndrome de Asperger”. Artículo en pagina web Federación Asperger España.

Bettelheim.B, (1967), La fortaleza vacía, trad. de Ángel Abad, Barcelona, Paidos, 2012

Cohler,B. J. Weiner,T. (2011) La fortaleza interna: síntoma y significado en el Síndrome de Asperger”, Aperturas Psicoanalíticas nº 40, Revista de psicoanálisis en internet (www.aperturas.org)

Corominas, J. (1994), “Posible vinculaciones entre organizaciones patológicas del adulto y problemas en el desarrollo mental primario”, Temas de psicoanálisis num. 5, Enero 2013

DSM IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, trad. De Flores, T. Masana, J. Masana, E. Toro, J. Treserra, J. y Udina, Cl. Barcelona, Masson, 2002

Fonagy, P. (2000), “Apegos patológicos y acción terapéutica”, Aperturas Psicoanalíticas nº 4, Revista de psicoanálisis en Internet ( www.aperturas.org)

Fonagy, P (1999), “Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría”. Aperturas Psicoanalíticas num. 3, Revista de psicoanálisis en internet, (www.aperturas.org)

Fonagy, P. Luyten, P. Bateman, A. Gergely, G. Straatheam, l. Target, M. y Allison, E. (2010), “Teoría del Apego: Revisión conceptual y biológica en relación con los trastornos de personalidad”, Aperturas Psicoanalíticas num. 4, Revista de psicoanálisis en Internet (www.aperturas.org)

Guntrip, H. (1991) “El amor del terapeuta al paciente”, citado por Hazell, J. Reflections on my Experience of Psychoanalysis with Guntrip. Contemporary Psychoanalysis, vol. 27, nº 1

Hernández, V. (2009), “Des del com si a l’Asperger passant pel fals self”. Revista Catalana de Psicoanàlisi Vol. XXVI, núm,2 pp. 99-107

Viloca, Ll. (2011), “Psicoanálisis de nens amb un trastorn del espectre autista ( TEA) i amb Sindrome de Asperger”. Revista desenvolupat nº 32 en Internet.

Viloca, Ll. (2012), El niño autista, Barcelona, Col.leccions Carrilet.

 

Resumen

En este artículo después de definir lo que entiendo por pacientes adultos con “Rasgos Asperger” y hacer un breve recorrido por algunos de los rasgos clínicos que les caracterizan desde la infancia, planteo lo que parece centrar su problemática: la incapacidad para verse a si mismos y a los demás como poseedores de una mente y una vida interna que vaya mas allá de la simple conducta, lo que les imposibilita para dar sentido a sus experiencias, ya que son personas que sufren de un gran vacío emocional que les dificulta las relaciones con los demás y una buena adaptación social.

Partiendo de esto, intento explicar cómo el psicoanálisis ayuda en la comprensión de estos pacientes a través de diversos autores que han estudiado esta temática, para concretar después algunos aspectos que tengo en cuenta en la relación con ellos y que me ayudan durante el proceso diagnóstico, finalizo, reflexionando acerca de algunas modificaciones técnicas que requiere su abordaje terapéutico. Todo ello ilustrado con viñetas clínicas.

Palabras claves: mentalización, extrañeza, perplejidad, vacío emocional, dificultades de simbolización.

 

Maria Isabel Elduque
Psiquiatra- Psicoanalista SEP-IPA
Psicoterapeuta de la FEAP
18740mev@comb.cat