Descargar el artículoAl dolor que padecen los inmigrantes y refugiados que están llegando a Europa en muy difíciles circunstancias corremos el riesgo de añadir un plus: el estigma de que padecen masivamente trastornos mentales, especialmente en relación al sobrediagnóstico como Trastorno de estrés post-traumático de las situaciones difíciles que han vivido estos colectivos.
Es muy conocido y debatido que existe un sobrediagnóstico de la depresión, que hoy en día abarca gran parte del área del estrés y el duelo, tal como señalaron magistralmente Horowitz y Wakelield en su libro The loss of sadnes (2005). Y en el caso de los inmigrantes esta situación es aún más clara y masiva. Tal como he señalado (Achotegui, 2010, 2012), ¿cómo se puede, por ejemplo, diagnosticar de enfermo depresivo a un inmigrante que está plenamente dispuesto a ir a pie, corriendo si hiciera falta, 20 kilómetros a buscar un trabajo…? Pues se hace con frecuencia. Como se ha dicho muchas veces, en los inmigrantes, las situaciones problemáticas habituales para los autóctonos se dan igualmente, pero aumentadas y corregidas. A todos los niveles: paro, problemas de vivienda, y, lamentablemente, también sobrediagnóstico.
La polémica en torno al origen de la introducción del diagnóstico de Trastorno de estrés post-traumático (TEPT)
En este texto quiero hacer mención al tema del sobrediagnóstico psiquiátrico de las situaciones de trauma que viven los inmigrantes que se hallan en situación extrema y los refugiados en relación con el denominado TEPT, un cuadro del que se habla con frecuencia en los medios de comunicación de manera poco contrastada y que, como veremos, para muchos investigadores está fuertemente sobrediagnosticado. Pero esta situación ya viene de atrás. Así, en la guerra de la ex Yugoslavia, en los 90, en las reuniones de trabajo de los grupos de ayuda psicológica a los refugiados, se nos llegó a decir que la mitad de la población de los Balcanes padecía dicho trastorno.
Ya la propia historia de cómo surge este diagnóstico de Trastorno de estrés post-traumático en el DSM[1] es clarificadora, dado que se introduce en las clasificaciones psiquiátricas tras la guerra del Vietnam por la enorme presión de las poderosas asociaciones de veteranos de guerra que buscan tener más ayudas económicas y beneficios sociales del gobierno al volver a Estados Unidos. Dado que a los mutilados y afectados por lesiones físicas se les concedían ingentes ayudas económicas, ¿por qué no plantear toda un área de subsidio aún más amplia: el dolor psíquico? Al ver que los lisiados de guerra recibían mucho dinero de ayudas querían tener un equivalente a nivel psiquiátrico.
Como señala en su libro El trastorno de estrés post-traumático, ¿mito o realidad? el profesor del University College of London, Chris R. Brewin (2006), este diagnóstico no surge de la investigación, no es ningún descubrimiento científico, sino que se incorpora al DSM fruto de las presiones de grupos de intereses. Este autor lo considera un constructo cultural y político.
Además, incluso desde otras posiciones contrarias a la guerra de Vietnam, se apoyó también la introducción de este nuevo trastorno por razones no científicas, ya que, dada la impopularidad de la guerra, también hubo profesionales que utilizaron el diagnóstico de este trastorno como medio para evitar que los soldados volvieran al campo de batalla.
Así, el trastorno se inscribe en el DSM-III, en 1980, por presiones de grupos sociales, sin estudios de campo que lo avalen. Como señala Brewin (2006), se convierte en trastorno mental algo que con frecuencia forma parte de la reacción normal ante las situaciones traumáticas y que la mayoría de las personas es capaz de elaborar.
Se ha de señalar que el área de las relaciones entre el trauma y los trastornos mentales había sido magistralmente estudiada desde el psicoanálisis y la psicopatología clásica. En el propio Estados Unidos los problemas psicológicos relacionados con los traumas están descritos desde la lejana guerra civil en el siglo XIX, y ya en 1889 Herman Oppenheim introduce el concepto de neurosis traumática. Freud, en Estudios sobre la histeria (1895) y más adelante en Cinco conferencias sobre psicoanálisis (1910), asocia la psicopatología relacionada con el trauma al impulso a la repetición, tal como señala Laplanche (1985). También Abraham Kardiner, psicoanalista norteamericano con gran experiencia en tratar a soldados de la Segunda Guerra Mundial, desarrolló los planteamientos freudianos escribiendo el libro The traumatic neurosis of war (1941), en el que relacionaba las afectaciones producidas por los traumas con la hipervigilancia y las somatizaciones.
A nivel de estudios de campo, ya en 1906 Edouard Stierlin investigó en Messina a los mineros víctimas de accidentes y observó que en el 25% de los afectados se producían alteraciones psicológicas. En Catalunya, Emili Mira, en su magistral obra La psiquiatría en la guerra (1944) considera que la neurosis traumática surge del conflicto entre el miedo que vive el soldado y el sentido del deber, quedando relegado el conflicto a nivel inconsciente.
Actualmente, siguiendo los criterios del DSM se considera que el TEPT se da en torno al 8% en la población general, un porcentaje muy superior al de la esquizofrenia y similar al de la depresión, por lo que se entiende que este sobrediagnóstico constituiría un importante nicho de mercado desde la perspectiva farmacéutica.
Alteración de las reglas de diagnóstico con la introducción del TEPT
Con los criterios de diagnóstico que utiliza para el TEPT, el DSM altera su regla de oro de no diagnosticar por etiología sino por síntomas. Aquí los redactores del DSM se saltan a la torera sus propias normas, mostrando una vez más que los diagnósticos psiquiátricos lamentablemente pecan de falta de rigor porque se hacen adaptándose a las circunstancias, en este caso a las presiones de los poderosos colectivos de veteranos de guerra de Estados Unidos. El ejemplo paradigmático, tantas veces señalado, de esa falta de rigor en la clasificación del DSM, es cómo por la presión de las asociaciones de gays y lesbianas que cercaban la reunión del comité del DSM-III en Chicago, impidiendo salir del recinto a los miembros del comité si no descatalogaban la homosexualidad como trastorno mental. Los miembros del comité la descatalogaron, y pudieron irse a sus casas tranquilamente. Como se ha señalado, mejor no pensar qué ocurriría en el caso de que grupos de paidofílicos rodearan la convención del DSM…
Todo esto nos muestra que la psicopatología está aún lejos de tener una especie de “Tablas de Mendeliev”, basadas en sólidos criterios teóricos para clasificar los trastornos, unas tablas que en el caso de la química no se han movido desde el siglo XIX, que provienen de los tiempos de zarismo y que han continuado inamovibles bajo Lenin y Stalin en el comunismo, en la época Putin… En el polo opuesto el DSM casi dobla el número de trastornos de una edición a otra, en apenas 20 años, adaptándose a las presiones y modas. Así, el DSM I redactado en 1952 tenía 109 trastornos y el DSM-V redactado en 2014 tiene ya 396 trastornos.
Pero el DSM-V no solo viola con el TEPT su regla de oro de no diagnosticar por etiología ―el gran argumento para desestimar las aportaciones del psicoanálisis, por ejemplo― sino que eleva el trastorno a categoría de referente conceptual en su modelo de clasificación, lo pone en el centro de su modelo. Es decir, el TEPT no es en todo caso un trastorno más, sino que lo convierte en una de sus 22 grandes categorías, en igualdad de condiciones que los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad, disociativos, etc.
Errores clínicos en el planteamiento del TEPT
En relación al sobrediagnóstico de este trastorno se pueden plantear las siguientes objeciones:
- Desde el punto de vista clínico constituye una enorme simplificación considerar que todo trauma ha de dar lugar a un único trastorno, en este caso el TEPT. Conocemos muy bien que el estrés, el duelo, los traumas, pueden dar a lugar a una gran diversidad de trastornos mentales. Así, en la clínica es frecuente ver cómo tras una situación traumática aparece un trastorno depresivo, obsesivo, paranoide, adicciones, etc.
- La duración de la afectación por la situación traumática, ha de ser superior a un mes (DSM-V). Es absolutamente normal ―incluso de sentido común― que una persona que ha vivido una situación traumática necesite más de un mes para superar dicha situación, sin que esto signifique que padece nada menos que un ¡trastorno mental! Con estos criterios, la vía a la psiquiatrización es regia.
- Los testigos, es decir, quienes han oído hablar del trauma ―no solo el que lo ha vivido― pueden padecer este trastorno. En Estados Unidos, ha sido tal el “furor diagnóstico” en relación al TEPT que, como señala J. Paris (2005), tras los atentados del 11-S se diagnosticó TEPT hasta a personas que vieron los atentados por televisión, sentados cómodamente en el sofá de su casa. Se ha llegado a cuantificar el número de afectados por esta vivencia traumática de contemplar en televisión los atentados: el 0,3% (Brewin, 2006).
- Se considera que cualquier trauma pasado, incluso olvidado, puede dar lugar a TEPT. Como es sabido, ha habido una gran tendencia a buscar insistentemente traumas infantiles y, como la memoria es muy poco objetiva, no es difícil que en personas vulnerables los recuerdos sean poco fiables.
- Además, para padecer el TEPT cualquier trauma o adversidad vale, no hay ninguna singularidad.
Es decir, podemos ver que hay una tendencia a confundir trauma con trastorno y a confundir factor de riesgo (el trauma) con causa. Se ha de tener en cuenta que en el modelo estrés-diátesis (persona) nunca un solo factor determina la aparición de un trastorno.
El riesgo de este sobrediagnóstico sería:
- Tratar a personas que no tienen ningún trastorno, con todos los costes y efectos secundarios que puede comportar, principalmente el uso de psicofármacos.
- Victimizar a las personas que han vivido situaciones traumáticas, dificultándoles reaccionar psicológicamente y poner en marcha sus capacidades de afrontamiento.
Nuestra experiencia en el SAPPIR en relación al Trastorno por estrés post-traumático
Nuestra experiencia en el SAPPIR (Servicio de Atención Psicopatológica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados) de Sant Pere Claver―Fundació Sanitària de Barcelona, desde 1994 atendiendo a población extranjera que en muchos casos han vivido situaciones extremas, nos muestra que el TEPT no es una patología tan relevante como se ha querido señalar y que se sobrediagnostica, tal como muestra la siguiente gráfica de una de nuestras investigaciones, en este caso con más de mil inmigrantes y refugiados.
A continuación presentaré algunos casos de inmigrantes y refugiados atendidos en el SAPPIR y que, a pesar de haber vivido situaciones traumáticas, no presentan TEPT.
Alexis
Alexis, de cuarenta años, proviene de una república exsoviética, donde había sido director de la orquesta nacional y compositor del himno del país, es un músico reconocido. Acude a visitarse porque está triste, nervioso, padece insomnio, palpitaciones, tiene molestias digestivas (le han hecho biopsias y tomografías sin encontrarle ninguna lesión) y molestias osteomusculares, fatiga, a veces se le pone la cara muy roja y le cuesta concentrarse. Cuando vivía en su país se encontraba bien, su vida había sido buena, plácida.
Alexis lleva un año en Barcelona. Tuvo que marchar como consecuencia de la inestabilidad política del país. Salió de su país bajo la amenaza de que si no se iba matarían a su hija de cuatro años. Dejó allá también a su mujer. Se acuerda mucho de su mujer y de su hija, su sueño sería poder traerlas y estar con ellas. Durante el viaje a España, de varios días en autobús, la mafia rusa le rodeó en la estación de Berlín y le robaron todo el dinero que traía. Está aquí solo, sin papeles, sin trabajo, sin vivienda, no puede volver ni traer a su familia, no ve salida a su situación.
Pero Alexis es un hombre que sigue luchando por salir adelante. Ha contactado con músicos de Barcelona y ya canta en una coral de música clásica, está buscando dar clases de música.
Alexis no tiene antecedentes de trastorno mental, es alguien sano. Sus estresores son extremos y sus síntomas no son compatibles con los criterios de trastorno mental. Es decir, considero que no es un enfermo mental, sino un hombre sano muy estresado. Y no hay enfermedad mental porque mantiene el nivel de actividad social (busca trabajo, trabaja en lo que puede), no tiene apatía, tiene deseos de vivir (solo quiere estar con su familia). Nunca he podido evitar asociar la imagen de Alexis con la de Ulises: él también tiene algo de príncipe destronado, de alguien que de director de la orquesta nacional de su país pasa casi a luchar por la supervivencia en las calles de Barcelona, sin ver salida a su situación, pero mantiene viva la lucha por salir adelante.
Juan
Juan es un hombre de veintiocho años que llegó a Barcelona hace dos años procedente de Ecuador. Era una persona sana, fuerte, positiva, activa en su medio. Procede de una familia en la que se llevaban bien. Su sintomatología es tristeza, llanto, ansiedad, pensamientos recurrentes sobre sus problemas, cefaleas, insomnio. No tiene apatía ni ideas de muerte. Ha dejado dos hijos de seis y cuatro años en Ecuador y se lamenta de que no sabe cuándo los volverá a ver. Trabaja en negro en la construcción, un trabajo de riesgo, peligroso, se ha caído dos veces. Ha cambiado varias veces de domicilio porque con lo que gana y lo poco que envía a su familia no puede pagar a veces donde alojarse. Además, ha de pagar una gran deuda por el viaje a España. Si vuelve sin el dinero teme que le maten. No ve salida a su situación. Estuvo detenido quince días por la policía por no tener papeles y estuvo a punto de que le expulsaran.
Considero que el caso de Juan es un típico ejemplo de inmigrante que sufre estresores extremos. Es una persona sana, fuerte, sin ningún tipo de vulnerabilidad, pero afectado por estresores inhumanos, y que ante esta situación desarrolla un cuadro reactivo de estrés, no una enfermedad mental.
En el caso Juan podemos ver los estresores extremos: la separación forzada de los seres queridos, que supone una ruptura del instinto del apego; el sentimiento de desesperanza por el fracaso del proyecto migratorio; la lucha por la supervivencia (dónde alimentarse, dónde encontrar un techo para dormir); y en cuarto lugar, el miedo, el terror de los viajes migratorios en pateras, camiones, las amenazas de las mafias, el miedo a la detención y expulsión, etc.
Idrissi
Idrissi es de Senegal, tiene veintiséis años, era pescador, llegó en una patera tras cuatro días de navegación desde Mauritania y explica que no le afectó mucho porque estaba acostumbrado al mar. Está casado y tiene una hija de cinco años. Lleva dos años en España sin papeles. Trabaja vendiendo en la calle, de mantero, corriendo cada vez que ve llegar a la policía. Me muestra una herida que se hizo un día corriendo para escapar. Vive en el piso de un compatriota que le ayuda.
Tiene insomnio, cefalea, está triste, todo el día está pensado en cómo conseguir los papeles. No tiene irritabilidad. Tiene molestias digestivas, pero no le han encontrado nada en las exploraciones que le han hecho.
El riesgo de que nos salga “el tiro por la culata” por el sobrediagnóstico de TEPT
El resultado de estas exitosas campañas de promoción de este trastorno por las asociaciones de veteranos de guerra ha logrado en Estados Unidos que en los siguientes años el diagnóstico del trastorno crezca de modo casi exponencial, tras impresionantes campañas de marketing y promoción, incluso en la prensa, entre las que son de destacar las del New York Times (Brewin, 2006). Sin embargo, años después de esta masiva promoción del trastorno, existe en Estados Unidos una gran polémica y gran inquietud acerca de las consecuencias de estas campañas, por los enormes efectos negativos a que han dado lugar. Porque tras todas estas campañas, la situación de los veteranos de guerra, masivamente diagnosticados como enfermos de TEPT es muy negativa, muy problemática, lo cual ha generado un gran debate.
Como se ha señalado, ¿por qué los veteranos de la Segunda Guerra Mundial, que vivieron todas las atrocidades del nazismo, se recuperaron sin apenas problemas de los traumas de la guerra, se integraron sin dificultades relevantes en la sociedad americana, y, sin embargo, ahora los veteranos de guerra son un colectivo lleno de problemas y con graves dificultades de integración?
Para algunos autores la causa es la masiva profusión del diagnóstico de TEPT, que ha estigmatizado a los que vuelven de la guerra y les ha convertido, a los ojos de la población, en enfermos, “locos peligrosos”, violentos… Todo esto ha conllevado su aislamiento, que no se les contrate, que se les tema y, lógicamente, este rechazo incrementa su frustración, su rabia, su desadaptación, su no integración. Quizás, uno de los mejores ejemplos es, a nivel cinematográfico, el personaje de Rambo: boina verde, soldado de élite en la guerra de Vietnam, que no se adapta a vivir en la sociedad tras volver a Estados Unidos.
Y este sobrediagnóstico se da no solo en el marco de la creciente psiquiatrización de la vida cotidiana, sino a veces, por un intento de enfatizar la gravedad de los problemas que padecen estas personas para buscar que se les ayude, se les den recursos. Lo cierto es que esta psiquiatrización del dolor de los refugiados tiene consecuencias muy negativas.
Como señala M. Keida (2008) en su revisión de la temática del trauma y la psicopatología, existen numerosos metanálisis que muestran que no más del 20% de las personas que viven situaciones traumáticas desarrollan trastornos mentales, entre ellos, el TEPT.
De todos modos, que los inmigrantes que han vivido situaciones traumáticas no padezcan en su mayoría este trastorno no quiere decir, obviamente, que no precisen apoyo y contención, porque es normal que alguien que ha vivido un trauma lo reexperiencie en algún momento durante algún tiempo, mientras se va elaborando y se va disipando. Pero eso no quiere decir que padezca un trastorno mental. La larga historia evolutiva y la selección natural habría proporcionado a la mayoría de la población la capacidad de elaborar bien las situaciones traumáticas.
Desde la perspectiva evolucionista, sabemos que los humanos descendemos de antecesores que han sobrevivido a una gran cantidad de peligros y adversidades por lo que tenemos una gran resiliencia, una gran capacidad natural de resistir las situaciones traumáticas.
Por lo tanto, urge una revisión de toda esta temática, no vaya a ser que hablando de situaciones traumáticas, “nos salga el tiro por la culata”.
Referencias bibliográficas
Achotegui, J. (2010), Cómo evaluar el estrés y el duelo migratorio. Escalas de evaluación de factores de riesgo en la migración. Aplicación al estrés y el duelo migratorio. Escala Ulises, Ediciones El mundo de la mente, Llançà.
Achotegui, J. (2010), Emigrar en el siglo XXI: estrés y duelo migratorio en el mundo de hoy. El Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple. Síndrome de Ulises, Ediciones El mundo de la mente, Llançà.
Achotegui, J. (2012), Los trastornos mentales, un enigmático legado evolutivo. ¿Por qué la evolución ha seleccionado la psicodiversidad y no ha eliminado los trastornos mentales?, Ediciones El mundo de la mente, Llançà.
American Psychiatric Association (2014), DSM-V, Panamericana, pág. 272.
Brewin, C.B. (2006), ¿Post-Traumatic Stress Disorder. Malady or Mith?, Yale University Press.
D’Ardenne, P. y Mahtani, A. (1999), Transcultural counseling in action, Sage publications, London.
Freud, S. (1895), “Estudios sobre la histeria”, en Obras completas, I, Madrid, Biblioteca nueva.
Freud, S. (1910), “Cinco conferencias sobre psicoanálisis”, en Obras completas, V, Madrid, Biblioteca nueva.
Horowitz and Waefield (2005), The loss of sadness, Eslsewhere, Nueva York.
Kardiner, A. (1941), The traumatic neurosis of war, Hoebber, Nueva York.
Laplanche, J. (1985), Diccionario de Psicoanálisis, Labor, Barcelona.
Keida, M. (2008), Psychotraumatologie, Dunod, Paris.
Mira, E. (1944), La psiquiatría en la guerra, Editorial médico-quirúrgica, Buenos Aires.
Paris, J. (2005), Overdiagnosis in Psychiatry, Oxford University Press.
Resumen
Se hace un planteamiento crítico sobre el sobre diagnóstico del TEPT señalándose que no surge de la investigación, no es ningún descubrimiento científico, sino que se incorpora al DSM-III en 1980, sin estudios de campo que lo avalen, fruto de las presiones de grupos de intereses vinculados a los veteranos de guerra en Estados Unidos, y ha sido considerado un constructo cultural y político. Se convierte en trastorno mental algo que con frecuencia forma parte de la reacción normal ante las situaciones traumáticas y que la mayoría de las personas es capaz de elaborar. Se confunde trauma con trastorno.
Se analizan varios problemas clínicos en el uso de este diagnóstico y se recoge el debate que hay actualmente en Estados Unidos acerca de la masiva profusión del diagnóstico de TEPT, que ha estigmatizado a los que vuelven de la guerra y les ha convertido, a los ojos de la población, en enfermos, “locos peligrosos”, violentos, etc. Todo esto ha conllevado su aislamiento, que no se les contrate, que se les tema y, lógicamente, este rechazo incrementa su frustración, su rabia, su desadaptación, su no integración.
Palabras clave: TEPT, sobrediagnóstico, psiquiatrización, refugiados, inmigrantes.
Abstract
A critical approach is made to the diagnosis of PTSD, noting that it does not arise from the research, it is not a scientific discovery, but it was incorporated into the DSM-III in 1980, without field studies that supported it, as a result of the pressures of groups of interests linked to war veterans in the United States. This diagnosis and has been considered a cultural and political construct. It becomes a mental disorder something that is often part of the normal reaction to traumatic situations and that most people are able to elaborate. There is confusion between trauma and disorder.
Several clinical problems in the use of this diagnosis are analysed in the text and also is analysed the current debate in the United States about the fact that the massive profusion of the diagnosis of PTSD, which has stigmatized those who return from the war and converted them to the eyes of the population, and people sick, «crazy dangerous», violent, etc. All this has led to their isolation, not being hired, to be subject to them and, logically, this rejection increases their frustration, their anger, their maladaptation, their not integration.
Key words: PTSD, overdiagnosis, psychiatry, refugees, immigrants.
Joseba Achotegui
Psiquiatra, psicoterapeuta,
Profesor Titular de la Universidad de Barcelona y de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Berkeley,
Director de SAPPIR de Sant Pere Claver―Fundació Sanitària,
Secretario general de la sección de Psiquiatría Transcultural de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
[1] Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), editado por la American Psychiatric Association. (N. de Ed.).