Descargar el artículoLos inicios históricos de la práctica psicoanalítica se corresponden con lo que actualmente llamaríamos psicoterapia breve. Ana O., la paciente que inspiró a Breuer y Freud los rudimentos del método psicoanalítico, se trató durante dieciocho meses. Los casos descritos en «Estudios sobre la Histeria» tuvieron tratamientos aún más breves: Lucía R. nueve semanas a razón de una sesión por semana; Emilia von N. siguió siete semanas diariamente en un primer período y ocho en el segundo; Catalina, aunque presentada como caso excepcional y fortuito, «completó» su tratamiento en un solo día. La evolución ulterior de la teoría y la técnica psicoanalíticas ha seguido siempre la vía de la complejificación, sobre todo desde la apertura a la investigación psicoanalítica del desarrollo pregenital, de la estructuración preedípica de la personalidad, del narcisismo y de las psicosis, por lo que la experiencia del psicoanálisis se ha convertido en una apasionante odisea personal, en una aventura por el mundo (en ocasiones difícilmente transitable) de los sentimientos, las emociones y las pasiones, desde los más cotidianos hasta los más primitivos y recónditos. Así pues, su duración tiende a ser cada vez más larga y sus exigencias técnicas cada vez más rigurosas y complejas. Es un método inestimablemente valioso para el conocimiento profundo del funcionamiento mental y para el desarrollo de las potencialidades humanas, pero es un método cuyo propio desarrollo le va alejando cada vez más de su inicial vocación para la aplicación terapéutica directa en la asistencia psicológica y psiquiátrica.
La inquietud por desarrollar técnicas abreviadas de psicoterapia inspiradas en los conocimientos y la técnica psicoanalíticos ha estado presente desde los mismos inicios del movimiento psicoanalítico. Ya Ferenczi y Rank, discípulos y colaboradores de Freud, en una obra publicada en 1925 llamada El Desarrollo del Psicoanálisis, proponían modificaciones técnicas encaminadas a abreviar el tratamiento. Siguiendo el ejemplo del propio Freud, quien en El Hombre de los lobos recurrió a fijar un plazo para la terminación del análisis, abogaban por poner un límite a la duración del tratamiento una vez establecida la neurosis de transferencia, por adoptar una actitud más activa, que en algunos momentos podía llegar a formular órdenes o prohibiciones contrafóbicas, y por limitar los objetivos del análisis a aquellos puntos del desarrollo en que se hubieran producido «fijaciones del Yo». También advertían de los riesgos de una sobrevaloración del factor intelectualizado del psicoanálisis en detrimento del factor de la experiencia afectiva. La brevedad, aunque sea relativa (hoy día se puede considerar breve una psicoterapia de un año), la limitación en el tiempo, la actitud activa del terapeuta, la restricción del análisis a un área circunscrita de la personalidad o a un determinado tipo de conflicto y la búsqueda terapéutica del impacto afectivo de la experiencia son temas que todavía constituyen el núcleo de las diversas técnicas que se han propugnado para la práctica psicoterapeútica de inspiración psicoanalítica. En general, muchas de ellas han acabado en caricaturas, a veces ciertamente grotescas, del método psicoanalítico, sea por convertirse en torpes remedos del mismo, sea por exagerar unilateralmente alguno de sus aspectos técnicos o de los supuestos factores curativos que intervienen en el complejo proceso psicoanalítico.
Michael Balint, como discípulo y continuador de la obra de Ferenczi, se interesó también por las posibilidades de extender la influencia del método psicoanalítico en otras esferas terapéuticas y, después de haber investigado con asistentes sociales su aplicación en conflictos maritales y en la relación médico-enfermo con sus conocidos “grupos Balint”, inició sus experiencias clínicas sobre la aplicación de los conocimientos y la técnica psicoanalíticos a métodos abreviados de psicoterapia, dirigiendo desde 1955 en la Clínica Tavistock un taller de psicoterapias breves que fue luego continuado por David Malan.
Inspirándonos especialmente en la obra de Balint y Malan, el Departamento de Psicología de la Fundación Puigvert inició en 1984 un programa de investigación de psicoterapia psicoanalítica breve a tiempo limitado, cuyos resultados fueron comentados en un libro publicado en 1992 (Lluis Farré, Víctor Hernández y Montserrat Martínez). Esta experiencia clínica se basaba en las recomendaciones técnicas de Balint y Malan, que procuraban mantenerse básicamente fieles a los pilares fundamentales de la metodología psicoanalítica: organización rigurosa del encuadre o «setting» de tipo psicoanalítico, neutralidad del terapeuta, utilización del método de la «asociación libre», comprensión psicodinámica e interpretación de la misma en función del conflicto intrapsíquico y de su externalización en la vida relacional del paciente, incluyendo a los niveles apropiados la relación transferencial con el terapeuta. El respeto a estos pilares fundamentales de la técnica psicoanalítica y la cimentación de la psicoterapia psicoanalítica en los mismos no implica en modo alguno una confusión entre el proceso psicoanalítico y el psicoterapéutico, aunque en algunos casos extremos (Hernández, 1987) la diferenciación pueda llegar a ser borrosa.
A lo largo de la propia experiencia y como fruto de ella, fuimos desarrollando una técnica apropiada a nuestra orientación psicoanalítica y psicodinámica y a las características y condiciones de trabajo de nuestra institución, pues creemos que cada institución y cada equipo terapéutico han de desarrollar ciertos aspectos metodológicos de la técnica de modo que resulten adecuados a sus propias condiciones de trabajo, a las peculiaridades profesionales y personales del equipo y a los objetivos de la terapia. Siempre hemos pensado que la psicoterapia psicoanalítica debía respetar al máximo los principios generales de la técnica psicoanalítica y, muy especialmente, los que se conocen como «asociación libre» y «atención flotante», además de la regla de abstinencia que entendemos en un sentido general como la conveniencia o necesidad de evitar en lo posible todo tipo de actuaciones y manipulaciones. Por otra parte, también hemos pensado siempre que la psicoterapia psicoanalítica en la institución pública debiera ser fundamentalmente focal y, si no necesariamente breve, sí por lo menos con tendencia a la abreviación relativa respecto de la duración de los tratamientos propiamente psicoanalíticos.
Siguiendo un modelo óptico que presentaría la focalización como una restricción del campo de observación, enfocando la atención de terapeuta y paciente a una determinada zona o foco de la experiencia psicopatológica, sería patente la contradicción entre la actitud psicoanalítica y la focalización.
La asociación libre y la atención flotante son actitudes complementarias: a la asociación libre por parte del paciente le corresponde la de la atención flotante por parte del terapeuta. Una y otra parecen opuestas al concepto de focalización como restricción del campo de observación a una determinada zona iluminada por el foco. Ahora bien, tanto la asociación libre como la atención flotante son «desiderátums», utopías, líneas asintóticas, propósitos ideales que nunca se llegan a cumplir totalmente. Por fortuna, ni la asociación libre es libre, ni la atención del terapeuta flota totalmente; si llegara a ser así, no habría psicoterapia, puesto que la posibilidad de la psicoterapia se basa precisamente en la creencia de que la asociación libre está determinada o condicionada por las experiencias relacionales del paciente, por sus avatares biográficos, por su estructura mental, por sus “complejos” afectivos, etc. Por otra parte, es de esperar que la atención flotante del terapeuta le lleve de cuando en cuando a dejar de flotar y a aterrizar en algunos puntos significativos del discurso del paciente, a quien también hay que ayudar a aterrizar de cuando en cuando en la realidad y a pensar con los pies en el suelo. Al fin y al cabo, las interpretaciones transferenciales se hacen –cuando hay que hacerlas- para que el paciente pueda comprenderlas, es decir, para que la comprensión relacional y afectiva le ayude a aterrizar en la realidad desde nebulosas vaguedades, angustiosas incertidumbres, inquietantes deseos o malentendidos emocionales debidos a la contaminación transferencial inconsciente desde el pasado al presente o al futuro. Sin aterrizajes en la realidad desde los vuelos de la asociación y la transferencia no habría terapia o ésta tendería a estar siempre en las nubes. Paradójicamente, la actitud de paciente y terapeuta se aproximan tanto más al ideal inalcanzable de la asociación libre y la atención flotante, cuanto más uno y otro, como siguiendo de forma no deliberada los consejos de Bion sobre la memoria y el deseo, no se acuerdan ya de la asociación libre ni de la atención flotante, que es cuando uno y otro pueden ya pensar más libremente e ir y venir desde la superficie a las profundidades reflotando continuamente. Entonces, concentrados paciente y terapeuta en el proceso terapéutico y tan asimiladas las normas que ya pueden ser olvidadas, es cuando más se aproximan los dos a la actitud psicoanalítica y cuando el proceso psicoanalítico se hace verdaderamente terapéutico, porque es cuando alcanza su máxima capacidad de estimular una relación mutuamente fecunda.
La fe del psicoanalista en la asociación libre implica necesariamente la creencia de que no es libre, que está condicionada por las estructuras mentales del paciente y por sus experiencias emocionales y que viene a dar expresión comunicativa a los conflictos y sufrimientos que están en la base de su psicopatología. La cuestión es que la comunicación del paciente encierra las claves para la comprensión de su sufrimiento y de su psicopatología cuando se le deja que hable libremente y que dé expresión a sus pensamientos y preocupaciones en cada momento (“asociación libre”) o, por lo menos, se le facilita el que pueda intentarlo acompañándole con una actitud de escucha atenta, respetuosa y relajada (“atención flotante”). El hecho frecuente de que en la comunicación del paciente estén contenidas las claves de su sufrimiento y de su psicopatología no puede entenderse como algo simplemente casual, como una asociación «libre», sino como la expresión de un fenómeno común a todos los pacientes, con mayor o menor claridad según los casos, cuando se encuentran en una situación que fomenta y favorece la comunicación. Este fenómeno común hace pensar que los pacientes «saben» de alguna manera, inconscientemente unas veces y preconscientemente otras, qué les pasa y que, además, para acabar de saberlo necesitan comunicarlo, aunque lo hagan en un lenguaje que ha de ser comprendido e «interpretado”. Por eso Balint y Malan hablan de «comunicación inconsciente». Esta convicción de que el paciente comunica inconscientemente lo que sabe inconsciente o preconscientemente se refuerza con la experiencia de la psicoterapia focal de duración limitada y con final prefijado desde el comienzo. Ocurre como si el hecho de que el paciente sepa que la psicoterapia va a durar un tiempo limitado (que solía ser de un año por lo general en la experiencia que hemos llevado a cabo) estimulara en él la necesidad de comunicarse y casi, por así decirlo, de ayudar al terapeuta a que le comprenda. De hecho, sin el fenómeno de la comunicación inconsciente no sería posible la psicoterapia ni breve ni larga, como tampoco lo sería el psicoanálisis.
Para la conceptualización del foco resulta de gran importancia la elaboración en grupo de la comunicación inconsciente tal como la registra el terapeuta durante las primeras entrevistas. En nuestra experiencia el terapeuta se reunía con el supervisor y con todo el equipo para trabajar y elucidar conjuntamente la indicación, el objetivo y el foco clínico de la posible terapia. Naturalmente, en la supervisión en equipo ningún entrevistador o terapeuta reproduce fielmente la entrevista con el paciente, sino que inevitablemente altera más o menos los contenidos y las secuencias de la entrevista. Pero esta infidelidad reproductiva no es sólo debida a la limitación natural de la memoria y a las interferencias de los componentes afectivos, sino que el terapeuta introduce alteraciones en función de su propia comprensión del material, comprensión que muchas veces es preconsciente o inconsciente. Así, pues, aunque nos encontremos indagando el sentido de una determinada secuencia que no refleja la secuencia tal como se produjo realmente en la entrevista, en realidad siempre estamos indagando en la supervisión un sentido que puede estar en la propia modalidad de comunicación del paciente o en la modalidad de comunicación del entrevistador. Es frecuente que lo que supervisamos en el equipo no sea de forma directa la comunicación inconsciente del paciente, sino la comunicación inconsciente del entrevistador que, de todas formas, depende y procede de la comunicación inconsciente de aquél, sobre todo si el entrevistador es una persona con suficiente experiencia y formación. Esto resulta todavía más claro cuando el entrevistador asocia sobre la marcha impresiones o recuerdos del paciente que no había anotado en su informe para la supervisión, aunque lo haga a menudo sin comprender conscientemente el sentido de sus asociaciones. Precisamente, la dificultad de concienciar claramente las impresiones y las respuestas inconscientes o preconscientes vividas en el curso de las entrevistas es una de las razones por las que creemos que la supervisión en equipo es necesaria para la conceptualización y formulación de un foco que sirva de guía para el proceso terapéutico.
En el libro que publicamos con los compañeros de la Fundación Puigvert ya exponíamos algunos ejemplos de comunicación inconsciente. Para no repetirnos explicaremos ahora resumidamente un caso un tanto especial porque la psicoterapia se desarrolló en seis sesiones (esta sí que fue verdaderamente breve) y que esperamos resultará útil para ilustrar algunos de los conceptos que hemos comentado, especialmente el concepto de foco tal como nosotros lo entendemos. La terapeuta que llevó personalmente este caso era Nuria Camps, actual directora del Departamento de Psicología de la Fundación Puigvert.
El foco lo definimos como una conjunción de ansiedades y defensas más o menos prototípicas del tipo de relación objetal que el paciente establece y que, por definición, habrá de encontrarse en todas sus relaciones: en las pasadas (infancia) en las actuales (familia, trabajo, etc.) y en la transferencia terapéutica. Si escogemos bien el foco, lo encontraremos pues en todas las esferas de la vida personal del paciente y pondremos especial cuidado en que nuestras intervenciones tiendan a recoger las diversas facetas de las experiencias relacionales y biográficas del paciente y conjuntarlas a través del foco para que aquél vaya adquiriendo un conocimiento más completo e integrado de sí mismo y de sus funcionamientos mentales. La principal originalidad de nuestra técnica radica en que, a pesar de ser focal, procura respetar los principios fundamentales de la técnica psicoanalítica. Para que sea así no formulamos el foco al paciente ni le pedimos que asocie alrededor del mismo. El foco lo conceptualizamos y formulamos en la supervisión en equipo y al paciente le pedimos que «asocie libremente», más o menos en los términos típicos de que intente comunicarnos lo que se encuentre pensando o lo que observe dentro de sí mismo durante la sesión. El foco lo utilizamos como “hilo de Ariadna” para orientarnos en el laberinto de las asociaciones, como referente de orientación para el equipo terapéutico; si está bien escogido, lo vamos a encontrar en casi todas las comunicaciones del paciente y, especialmente, en los puntos emocionalmente más conflictivos. Por ejemplo, si una persona es fundamentalmente celosa o paranoide, el foco, tal como lo hemos definido, reflejará un conjunto de ansiedades y defensas referidos a situaciones o problemas relacionados con los celos o con la suspicacia y desconfianza y, por lo general, el motivo desencadenante de la solicitud de ayuda también tendrá que ver con el tema focalizado. Iremos reconociendo y localizando el foco en el material del paciente y procuraremos centrar principalmente en él nuestras intervenciones, pero somos nosotros quienes pensamos en el foco; al paciente no se le explicita verbalmente el foco, no tiene que pensar conscientemente en él cuando asocia “libremente”, aunque pensamos que el foco no dejará de estar presente en sus asociaciones precisamente porque no son libres. Si no lo estuviera será porque no lo sabemos ver, o bien porque lo hemos escogido mal, en cuyo caso tendremos que replanteárnoslo.
El ejemplo que hemos elegido para esta presentación es el de una paciente cercana a los cincuenta años, casada y con hijos ya mayores, que acude a la consulta acompañada de su marido. Su aspecto es como deteriorado y la entrevistadora anota que da la impresión de que «hubiera estado alejada del mundo durante mucho tiempo», que «su mirada vaga de un punto a otro, perdida en el vacío, sin objetivo alguno» y que «su relato es lento y titubeante, como inconexo y confuso». Explica que se siente sin fuerzas y como viviendo en un pozo: «no sé qué le quiero decir, me he perdido, me falla la memoria, hace meses que no duermo, mi mente está estancada, no tengo interés por nada…la familia es un calvario, todos detectan mi desespero: no puedo vivir con mi marido…». Todo esto, unido a que ha estado siguiendo un tratamiento psiquiátrico con dosis elevadas de neurolépticos, nos hace sospechar que pudiéramos encontramos ante un episodio psicótico de tipo melancólico. Pero ella dice que cree que esta medicación la ha anulado y que por eso la ha ido abandonando gradualmente y ha decidido buscar otro tipo de ayuda y acude a nuestro departamento por recomendación de alguien que ya ha hecho una psicoterapia. Describe un matrimonio satisfactorio hasta que, últimamente, le ha entrado el desespero y la convicción de que no puede vivir con su marido y quiere separarse. Desde entonces la vida familiar es un infierno, a pesar de que todos la quieren y se desviven por ayudarla. Los hijos le dicen: «déjate de pastillas y de separaciones y confía en papá, que siempre te ha querido». Pero ella siente que espera algo de su marido que no recibe y entonces «me sube el rencor y el odio, me pongo violenta y exploto». Ha pedido visita a su psiquiatra pero «no me escucha, me cambia la medicación e insiste en que no debo dejar de tomarla, se ha cerrado en banda y sólo prevalece lo que él piensa; por eso he decidido dejarlo». Durante este relato, aunque inconexo e interrumpido por algunos momentos de aparente bloqueo mental, la paciente parecía tranquilizarse e irse reorganizando. No obstante, vuelve a su desesperación: «aparte de todo, mi problema es que no quiero a mi marido, quiero marcharme de casa…El problema es mi marido; no sé si le quiero o no le quiero… Me quiero separar…». La comunicación de su deseo de separarse se acompaña siempre de manifestaciones de desespero. Es como si estuviéramos ante un fenómeno comunicativo inverso al que Freud llamaba negación cuando explicaba que una forma de comunicar algo es negarlo. Si la paciente dijera «no crea Vd. que yo quiero separarme de mi marido», tenderíamos a pensar enseguida que nos está comunicando en negativo su deseo de separarse del marido, pero aquí es al revés; la paciente dice que quiere separarse de su marido y, en cambio, su desesperación nos comunica que esta separación es vivida como un desastre. Así lo entienden los hijos cuando le dicen que se deje de pastillas y separaciones y confíe en su marido. Y no sólo los hijos, sino, como veremos inmediatamente, hasta un guarda de unos grandes almacenes. Efectivamente, la paciente sorprende a la entrevistadora diciéndole: «Además, desde Navidad me he vuelto cleptómana» y explica que, desde los últimos meses, viene robando pequeños objetos de poco valor en los supermercados y grandes almacenes. Refiere una situación en la que el guarda de los almacenes la descubrió robando y le dijo: «Venga, señora, déjelo estar y váyase a casa con su marido» (la misma recomendación que los hijos). Rabiosa, cuando volvió a casa volcó encima de la mesa todos los objetos robados y, desafiante, dijo al marido y a los hijos: «¡Tomad, todo esto es robado!». Su familia la vigila desde que se enteraron de que hace estas cosas y ella se siente muy avergonzada, pero “aunque no quiero hacerlo, me sale así». Respecto a su biografía relata haber tenido «una buena infancia, como era en aquel tiempo», aunque explica que su madre siempre tenía mal humor y, sin darse cuenta, afirma: «como yo». Al padre lo presenta como un hombre inmaduro, con el que no se podía dialogar pero al que ella tenía en un pedestal. Los padres siempre se peleaban y la relación entre ellos era muy difícil, hasta el punto que acabaron separándose ya mayores. El padre murió hace unos diez años y la madre hace dos, después de un penoso proceso arteriosclerótico. Respecto a la muerte de la madre dice, con muestras de sufrimiento: «me resigné… no quieres que pase… pero… no recuerdo bien la muerte de mi madre… sí, estaba con ella cuando murió… no recuerdo… ya ha pasado tiempo». Es evidente que, al hablar de la muerte de la madre, reaparece el sufrimiento intenso del principio de la entrevista y con él la tendencia a la confusión y los bloqueos.
Después de esta primera entrevista, la supervisión en grupo con el resto del equipo nos orienta hacia un foco natural centrado en el duelo por la muerte de la madre, que está cronológicamente asociado con el inicio del cuadro clínico psiquiátrico, aunque la paciente no sea consciente de ello. Es evidente la intensidad del sufrimiento y de las defensas disociativas, aparentemente responsables del cariz psicótico del cuadro clínico y que se muestran claramente en el curso de la entrevista cuando la paciente conecta con la muerte de la madre. Cuando recuerda a la madre de la infancia, siempre de mal humor, señala a una identificación inconsciente con ella al decir «igual que yo», identificación nada sorprendente si se piensa en que el cuadro clínico tiene también tintes melancólicos. Otro foco de atención en esta primera entrevista es la compulsión a separarse del marido, que ella misma considera absurda en coincidencia con los consejos de los hijos, del propio marido, del que ella misma se hace acompañar, y hasta del guarda de los almacenes. El sentido de este síntoma queda por aclarar, así como el de la cleptomanía. Con el foco centrado principalmente en el duelo y con la atención dirigida hacia los otros dos focos subsidiarios de interés psicopatológico, llegamos a la tercera entrevista.
En la tercera entrevista la paciente entra con su marido (que en la anterior se quedó discretamente fuera) y la terapeuta acepta esta presencia pensando que puede ser esclarecedora. Tiene mejor aspecto y habla con fluidez y seguridad. Dice que parece que ahora está empezando a pensar y a darse cuenta de las cosas y cree que antes estaba «como drogada». «Creía que lo que me pasaba era por mi marido, porque ya no le quería y deseaba separarme, pero ahora me doy cuenta de que estoy muy enferma y deseo curarme». Al salir de aquí se dio cuenta de que había estado hablando de su infancia (y de la muerte de su madre, pensamos nosotros), cosa que no había hecho con nadie, y quiere seguir hablando de ello y de sus recuerdos infantiles, lo que pasa a hacer espontáneamente. Hablando de que su padre era muy violento y autoritario y le pegaba con frecuencia, recuerda una situación en la que, siendo todavía adolescente y habiéndose disgustado con su padre, huyó de su casa y de su pueblo. Su padre tuvo que ir a buscarla a la capital y, cuando la encontró, le propinó una buena paliza. Como castigo la llevaron a casa de una abuela que vivía con una tía soltera en otro pueblo y le prohibieron ver a su madre durante un tiempo. Recuerda como un gran sufrimiento no poder ver a su madre y cómo odiaba al padre, al que no hubiera querido ver nunca más. También recuerda que, durante este tiempo, cometió pequeños robos vengativos en casa de la abuela. Robaba, por ejemplo, prendas personales de la tía y de la abuela. Cuando expresa la emoción que le produjo, finalmente, el anhelado reencuentro con su madre, exclama: «¡Y ahora ya no la tengo!» y rompe a llorar. En esta entrevista el marido se muestra como un esposo satisfecho de la historia compartida con su mujer y afirma que ésta empezó a estar mal hace un año y medio (poco después de la muerte de la madre) y que, cuando murió la madre, quedó como “obturada” y ausente durante tres días; “fue como un shock para ella». No comprende ni comparte en absoluto el deseo que su mujer expresa de separarse de él; de hecho es lo que le parece más loco en esta historia, más todavía que la cleptomanía o la desesperación
La relación de los dos focos subsidiarios con el central queda aclarada en esta entrevista. La cleptomanía se remonta a la infancia en una situación de separación traumática, de pérdida de la madre, y reaparece actualmente en una reedición trágica de la pérdida cuando la madre muere (ya no la tengo). La defensa negadora y disociativa frente al duelo favorece la confusión y una muestra de la confusión mental es la equiparación inconsciente entre el padre odiado y el marido, que explicaría el sentimiento contradictorio de que ya no le quiere y la obsesión, también contradictoria, por separarse de él, así como los deseos de venganza que se satisfacen indirectamente con la cleptomanía actual, como también los satisfizo la cleptomanía infantil («¡Mirad, todo esto es robado»!). Posiblemente, la medicación neuroléptica, que la paciente dice que la tenía anulada, favorecía los mecanismos disociativos de la defensa ante el dolor del duelo y la ausencia de un «setting» en el que sentirse escuchada tampoco favorecía la conexión consigo misma que en estas entrevistas realiza a través de «hablar» de su infancia como no había podido hacerlo hasta ahora. El momento más crítico de la entrevista es cuando la paciente, espontáneamente y sin ninguna indicación del terapeuta ni mucho menos «interpretación» alguna, llega a reunir en su mente la situación de estar anulada y la de no poder ver a la madre al exclamar, explicando su dolor por no poder ver a su madre (en la infancia): «¡Y ahora ya no la tengo!». Esto le permite salvar la disociación defensiva y patógena, reconectar con el objeto perdido interno y externo y llorar por primera vez su dolor.
En la supervisión en equipo se redondea el foco clínico relacionando su manifestación actual con la historia infantil, el duelo actual con el duelo infantil traumático. En nuestra experiencia es corriente que a la formulación conceptual del foco contribuyan lo que hemos llamado frases clave, a las que hay que estar muy atento en las entrevistas y en la supervisión de equipo a la hora de conceptualizar el foco. En este caso son frases clave, por ejemplo, la del guarda de los almacenes que repite la de los hijos (“señora, váyase con su marido”) y, sobre todo, la de «¡Y ahora ya no la tengo!». Y son frases que vale la pena retener en la memoria durante todo el proceso terapéutico porque siempre siguen ayudando a su comprensión. Es frecuente, y casi diríamos que es la regla general, por lo menos en nuestra experiencia, que el foco clínico se centre en algún proceso de duelo, quizás porque en la práctica casi toda la psicopatología puede entenderse como derivaciones de los procesos de duelo. Esto hace que el foco clínico encuentre una fácil y casi obligada continuidad en el que hemos llamado foco universal, o sea, en la necesidad ineludible que surge durante el tratamiento psicoterapéutico de elaborar el duelo que implican la finalización del tratamiento y la separación del terapeuta. Este proceso de elaboración del duelo de la finalización está omnipresente a lo largo de todas las psicoterapias planteadas a plazo fijo, puesto que en ellas se sabe desde el principio el día de finalización y el paciente va contemplando cómo se acerca irremisiblemente, de manera que, si no lo plantea en el material de la psicoterapia, no cabe duda que lo está negando.
En este caso, excepcionalmente brevísimo, sólo se realizaron seis sesiones, confiando en el valor terapéutico de la conexión antidisociativa (“insight”) y de la catarsis y en el valioso apoyo de un entorno familiar que parecía extraordinariamente capaz de comprender, contener y sostener a la paciente. También excepcionalmente el tratamiento se realizó con la pareja presente y se centró en el objetivo de estimular y favorecer en la paciente el reconocimiento de sus sentimientos por la muerte de la madre y el foco escogido fue, naturalmente, el proceso de duelo interrumpido patológicamente por lo que el marido describía como un «shock» y por la disociación defensiva, responsable de que la experiencia del duelo hubiera quedado medio enterrada en una especie de amnesia confusional. Los resultados fueron sorprendentes por la brevedad del tratamiento. La paciente conectó con el duelo y recuperó el recuerdo de los últimos días compartidos con la madre. Lo expresó con las siguientes palabras, más o menos textuales: «A pesar de que el proceso arteriosclerótico de mi madre estaba muy avanzado, ella quería vivir; no quiso dar problemas a nadie y prefirió estar en una residencia. Un día me llamaron para decirme que mamá no coordinaba. Tuvimos que ingresarla. Yo me quedé todos los días con ella. Hablaba de su infancia, del colegio y de sus maestras como una niña pequeña… Después ya no podía hablar, cerró los ojos y se abandonó. Yo estuve constantemente a su lado. Todavía abrió los ojos una vez más y sonrió; después los cerró para siempre». La paciente lloraba desconsoladamente mientras relataba estos recuerdos recuperados. En las sesiones siguientes empezó a hablar de un sentimiento de que recuperaba su energía y volvía a ser la que era y de que había salido del pozo. Explicaba que se daba cuenta de que, insultando al marido, amenazándole con la separación y peleándose con los hijos, estaba reproduciendo la conducta de su propia madre. Nosotros pensábamos que estaba describiendo la identificación con la madre y que esta identificación también se había manifestado durante el episodio pseudopsicótico, como una identificación con la madre de los últimos días que no coordinaba mentalmente. La paciente reanudó sus actividades normales, se la veía contenta y capaz y empezó a pedir que se le diera el alta porque pensaba que «el resto era cuestión de tiempo y de mi voluntad». Empezaban a aparecer en el tratamiento pequeñas diferencias y problemas cotidianos con la pareja, con los que había convivido durante veinticinco años y respecto a los cuales el marido comentaba: «si entramos en estas cuestiones no acabaremos; esto ha sido siempre así». Nos pareció conveniente seguir escuchando y atendiendo lo que la paciente proponía y respetar su demanda de finalizar la intervención terapéutica, puesto que la pareja coincidía en manifestar que habían comprendido y superado los efectos producidos por la muerte de la madre, pero que las dificultades en su relación de siempre eran otro problema por el que nunca hubieran demandado ayuda terapéutica. En una entrevista de seguimiento realizada al cabo de seis meses la pareja manifestó que la mejoría de la paciente se había consolidado y que la sintomatología había cesado totalmente.
Este es un caso excepcional que nos retrotrae inevitablemente a consideraciones sobre el valor terapéutico de la catarsis. La primera teoría de Freud en relación con sus investigaciones sobre la histeria apuntaba ya, como sabéis, a la idea de que experiencias que resultaban traumáticas por su fuerte contenido emocional eran reprimidas y que la descarga de la emoción retenida tenía en sí un valor terapéutico, aparte de que facilitaba la concienciación de lo reprimido. La teoría de la concienciación y del insight, desarrollada posteriormente como fundamento propiamente dicho de la técnica psicoanalítica, ha tendido a desvalorizar la catarsis, pero ésta sigue siendo en muchos casos un paso previo para llegar al insight. En nuestra paciente concienciación y catarsis parecen realmente inseparables y forman parte de una misma experiencia. También esta paciente ilustra nuestra conclusión de que la indicación de psicoterapia focal no debe basarse exclusivamente en el diagnóstico clínico de tipo nosológico, que debe tenerse muy en cuenta sobre todo para las contraindicaciones, sino más bien en lo que hemos llamado el trípode sustentador de la indicación: motivación, capacidad de comprensión y posibilidad de formular el foco en el curso de las dos o tres primeras entrevistas. Los tres pies del trípode estaban presentes en esta paciente, a pesar de la contraindicación implícita en el diagnóstico nosológico de reacción melancólica de tipo psicótico. Naturalmente, a la motivación de la paciente hay que añadir la motivación del equipo terapéutico, de la que también dependen en buena parte los resultados de la psicoterapia. Aparte de la focalización, una de las tareas de la supervisión en equipo es precisamente la de mantener la motivación del terapeuta (y a través de ésta la del paciente) y la de evitar motivaciones maníacas o narcisistas por parte de uno u otro.
Para acabar quisiéramos hacer algunas reflexiones sobre la transferencia. Evidentemente, la transferencia define al psicoanálisis y a la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha. En el extremo psicoanalítico del amplio abanico de gradaciones que se extienden desde el psicoanálisis a la psicoterapia psicoanalítica, los grados de facilitación, estimulación, movilización y utilización de la transferencia son definitoriamente importantes. El psicoanálisis propiamente dicho estimula en general la transferencia regresiva con la intención y la esperanza de que, llevando la acción psicoanalítica a niveles «profundos» (lo que en el fondo quiere decir arcaicos) se elaboren y resuelvan conflictos primitivos a niveles que impliquen necesariamente modificaciones estructurales. A mi entender, el resultado de lo que Strachey llamaba interpretación mutativa y otros llaman transmutadora se debe a una acción muy compleja que no depende sólo de la interpretación, sino también, y fundamentalmente, de la organización, mantenimiento y constancia del setting. El resultado de esta acción conjunta y compleja sería la transmutación de la palabra en estructura a través de la relación psicoanalítica.
En la psicoterapia psicoanalítica puede darse en algunos casos un proceso idéntico al que se da en el psicoanálisis, pero cuando aquélla se propone objetivos terapéuticos limitados y, como ocurre frecuentemente en la práctica institucional, tiene que contar también con limitaciones de tiempo, es preciso que, a diferencia de lo que ocurre en el proceso psicoanalítico, la regresión sea limitada y quede más contenida en niveles poco o menos «profundos». En general, como se muestra en el ejemplo clínico que hemos presentado, la regresión no llega a niveles arcaicos y se limita a los niveles imprescindibles para recontactar con las experiencias infantiles y emocionalmente más significativas en la vida del paciente.
Referencias bibliográficas
Balint, M., P.H. Ornstein y E. Balint (1985), La Psicoterapia Focal, Barcelona, Gedisa.
Daurella, N. (20013), Falla Básica y Relación Terapéutica. La Aportación de Michael Balint a la Concepción Relacional del Psicoanálisis, Madrid, Agora Relacional.
Farré, Ll., V.Hernández y M. Martínez (1992), Psicoterapia psicoanalítica focal y breve. Una experiencia clínica con psicoterapia a tiempo limitado, Barcelona, Paidós.
Ferenczi, S. y O.Rank (1924), Perspectivas del psicoanálisis, Madrid, Espasa- Calpe.
Ferenczi, S. y O. Rank(1925), The development of psychoanalysis, Nervous and mental disease monograph series, num. 40, Washington, DC, US, Nervous and Mental Disease Publishing Co.
Folch, P. y V.Hernández (1987), “Psicoanàlisi i psicoteràpia. Diagnòstic i indicació en l’adult”, Revista catalana de psicoanàlisi, vol. IV, núm.2, pp.187-194.
Malan, D. (1979), Psicoterapia individual y la ciencia de la psicodinámica, trad. de Jose Luis Etcheverry, Buenos Aires, Paidós (1983).
Pérez Sánchez, A. (2014) Psicoterapia breve psicoanalítica. Una experiencia de psicoanálisis aplicado. Clínica y teoría, Xoroi edicions.
Resumen
Tras un breve repaso histórico de la evolución de la terapia psicoanalítica, desde unos inicios en los que los tratamientos eran realmente breves hasta la complejidad actual y basándose en la necesidad práctica de desarrollar técnicas que abreviaran la duración de las terapias sin abandonar los principio psicoanalíticos, los autores se refieren a la experiencia llevada a cabo desde 1982 por el equipo de psicología de la Fundación Puigvert (entonces dirigido por Lluis Farré) que se inspiró en los trabajos de Balint y Malan en el Taller de Psicoterapia de la Clínica Tavistock. Luego relatan más detalladamente la elaboración clínica del concepto de focalización en un caso sorprendente por su brevedad y por la comprensión y el cambio conseguidos a partir de un diagnóstico inicial preocupante.
Palabras clave: asociación libre, comunicación inconsciente, foco y focalización, frases clave, psicoterapia breve, psicoterapia focal.
Víctor Hernández Espinosa
Psicoanalista didáctico de SEP y de la IPA,
Profesor del Instituto de Salut Mental de la Fundación Vidal i Barraquer,
Supervisor de casos clínicos en diversas Instituciones de Salud Mental,
vhernandez54@hotmail.com
Núria Camps Bellonch
Psicóloga,
Miembro de la Asociación Catalana de Psicoterapeutas, de la Asociación Española de Psicoterapia Psicoanalítica y de la European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy,
Directora del Servicio de Psicología Clínica de la Fundació Puigvert.
ncampsfundacio-puigvert.es