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Introducción
El diagnóstico en salud mental está, en el momento actual, en el centro de la controversia en relación con los diferentes significados y usos que tiene para los diferentes actores del proceso: profesionales, enfermos y familiares, así como la sociedad en general. Hay que considerar que el diagnóstico está en el inicio de todos los procesos en los que se ve afectada la salud mental de la persona. En cualquier edad que consideremos (bebé, niño/a, adolescente o persona adulta), nos encontramos con el paso de una situación de normalidad y de integración en el ámbito socio-familiar a situaciones de crisis que se pueden manifestar en una serie de trastornos que van a afectar de forma global a su vida (maduración, crecimiento y desarrollo, aprendizaje, actividades, relaciones, expectativas, etc.), y a los que en el ámbito clínico les ponemos un nombre.
Sin embargo, lo que llamamos diagnosticar/diagnóstico, no tiene el mismo significado para los que intervienen en los procesos de Salud Mental.
En relación a esto podemos preguntarnos:
a) ¿Qué es diagnosticar? ¿Qué entendemos por ello? ¿De qué estamos hablando cuándo manejamos o comunicamos un diagnóstico en salud mental?
b) ¿Cuál es el objetivo del diagnóstico? ¿Para qué va a servir? ¿Tiene el mismo objetivo/finalidad para todos?
c) ¿Cuáles van a ser las repercusiones? ¿Para qué se va a utilizar? ¿Lo tenemos en cuenta a la hora de emitirlo y/o comunicarlo?
Evolución y significado del concepto
El concepto diagnosis tiene su origen en la Grecia antigua, y hace referencia a la capacidad de discernir, distinguir o reconocer; y cuando se aplica a una actividad concreta se hablaba de hacer un diagnóstico.
Aunque este vocablo lo encontramos en las obras de Hipócrates, no era un término exclusivamente médico, y se aplicaba a otras muchas disciplinas; al igual que en la actualidad se usa en el ámbito de la industria (es muy común en la industria automovilística encontrarse con centros de diagnosis del automóvil donde, cuando llevamos el coche con una avería, se llega al conocimiento de la causa para repararla y restaurarla).
Este vocablo griego fue tomado por el latín renacentista con la forma de diagnosis, referido específicamente al ámbito médico, entendido como la capacidad o arte de emisión de un juicio médico sobre el reconocimiento de una enfermedad; y de aquí se derivan los conceptos actuales de diagnóstico y diagnosticar. Este concepto clásico de diagnóstico/diagnosticar es el que ha prevalecido en la historia de la medicina, hasta los años 80 del pasado siglo XX, en el que el significado etimológico del concepto (Gnosis) es el conocimiento o conocer.
Este conocer era un instrumento exclusivamente clínico, que servía al profesional para saber/conocer que le pasa a la persona con problemáticas de salud, y en el asunto que ahora nos ocupa, de salud mental (funcionamiento mental), que le supone a la persona un sufrimiento que acaba condicionando toda su vida de interrelación y expectativas de futuro. El objetivo de este conocimiento es intervenir (tratamiento) para ayudar a la persona a mejorar su funcionamiento y aminorar o aliviar el sufrimiento producido por el trastorno.
Durante este largo período de la historia de la medicina, el nombre que se le ha dado a este conocimiento (diagnóstico), tenía únicamente importancia para el debate entre profesionales en las discusiones o sesiones clínicas.
El ámbito de la relación del profesional con las personas y sus familiares era un aspecto secundario. Lo importante era que el profesional, mediante ese conocimiento de lo que le pasa a la persona, se lo trasmitiera, así como qué es lo que se tenía que hacer para poder llegar al objetivo, que consistía en su mejoría y alivio de su malestar.
En esta etapa, el profesional es el que sabía, el que informaba y el que decía qué es lo que se tenía que hacer. La información que tenía la persona era únicamente la que provenía de su médico/terapeuta.
Fue a partir de los años 80 cuando la situación empezó a cambiar de forma radical, añadiéndose una progresiva complejidad a lo que llamamos diagnosticar, generándose así una mayor controversia en torno al proceso.
El concepto actual de diagnóstico supone:
a) Diagnosticar es poner un nombre como forma de identificar el trastorno o problemas de salud mental que padece la persona.
b) Este cambio, por el cual el conocimiento de lo que le pasa a la persona se ha de identificar con un nombre (diagnóstico), está muy relacionado con la necesidad de incorporar a la Psiquiatría al método científico imperante en el resto de Ciencias Médicas y deslindarse definitivamente de sus vínculos con la filosofía. En definitiva, se trata de la necesidad de reafirmar la Psiquiatría como ciencia médica.
c) Muy relacionado con el punto anterior, cabe señalar el importante desarrollo de la investigación neurobiológica del cerebro, tanto a nivel de estudios de funcionalismo cerebral, como la eclosión en los últimos años de la investigación psicofarmacológica, en la esperanza de conseguir tratamientos psicofarmacológicos específicos para los diferentes trastornos mentales, cosa que no ha sucedido, y que ha provocado en estos últimos pocos años una ralentización en dicha investigación de nuevos fármacos.
d) Por otro lado, el poner nombre al proceso de diagnosticar, se ha convertido en un instrumento con múltiples significados y repercusiones:
o Administrativos: estadísticos, epidemiológicos, costes (sistemas de pago tanto público como privado).
o Clínicos: elaboración e implantación de manuales diagnósticos (DSM, CIE,…) con el objetivo de homogeneizar el proceso de diagnóstico, evitando la variabilidad clínica ligada a lo individual o a colectivos de profesionales.
o Jurídicos: Tiene que ver con los procesos de evaluación de la capacidad de las personas: procesos de incapacitación, obtención de prestaciones económicas, imputabilidad penal, etc.
o Personas afectadas y familias, a varios niveles:
– Actualmente quieren/exigen que se le dé un nombre a lo que les pasa.
– Tienen acceso a una hiperinflación de información acerca de los procesos patológicos de salud mental.
– El quedarse exclusivamente con el nombre del proceso que padecen, suele suponer una etiqueta que les estigmatiza, y puede acabar interfiriendo en los procesos de recuperación y normalización de la persona.
– En muchas ocasiones puede resultar un elemento de conflicto con los profesionales por desacuerdo con la evaluación y diagnóstico emitido, sobre todo cuando se trata de trastornos graves (esquizofrenia y otras psicosis).
En resumen podemos decir que en la actualidad, el diagnosticar ha pasado de ser un instrumento exclusivo del ámbito clínico-asistencial, y por tanto de controversia / discusión exclusiva del ámbito profesional, a ser un instrumento que partiendo siempre del ámbito clínico (es el profesional el que diagnostica), una vez emitido, tiene unas repercusiones mucho más amplias, que como hemos señalado se extienden al ámbito social.
Hay que señalar que una vez el profesional diagnostica (pone un nombre al trastorno), sus repercusiones escapan de su control, de ahí que cobre una relevancia mucho mayor que en épocas anteriores su concienciación, requiriendo un alto grado de profesionalidad, competencia y exigencia ética, ya que va mucho más allá de su uso para la aplicación de un tratamiento y/o intervención terapéutica sobre la persona.
A este cambio substancial en el significado y sus repercusiones, han contribuido múltiples factores, entre los que destacaría:
a) Cambios sociales y culturales a partir de la última parte del siglo pasado.
b) Impulso de las investigaciones neurobiológicas y psicofarmacológicas en salud mental.
c) Integración de la atención a la salud mental en los sistemas sanitarios generales (sistemas nacionales públicos de salud.)
d) Desarrollo exponencial del acceso de la población a la información: El profesional que atiende a la persona ya no es la única fuente de información.
e) Empoderamiento de las personas con problemáticas de salud mental y de sus familiares, que quieren participar y decidir en la asistencia de sus procesos.
¿Para qué debe servir el diagnóstico en Salud Mental?
Plantearemos la utilidad del diagnóstico en Salud Mental a 3 niveles, recalcando que en cualquier caso la interrelación y la comunicación de los profesionales con la persona y sus familiares van a resultar claves en el proceso:
1.- Diagnóstico estructural versus diagnóstico funcional
Es importante explicar que la salud mental de todas las personas no es un estado estable. Por tanto, cuando se habla de reversibilidad del diagnóstico, no quiere decir que éste pueda en un momento determinado desaparecer (curación del proceso). Esto significa:
a) No es algo estático e inamovible.
b) Hay que revisar el diagnóstico, debido a los cambios evolutivos de las personas, que se manifiestan (síntomas y conducta) de forma diferente según el momento evolutivo.
c) Especialmente importante resulta esta revisión en niños/adolescentes en proceso de crecimiento; y en estos casos los profesionales han de ser especialmente prudentes a la hora de poner nombre al proceso.
d) En el adulto, hay que diferenciar entre:
o Ser, es decir, el diagnóstico estructural (esquizofrenia, esquizoafectivo y otras psicosis).
o Estar; el momento evolutivo en el que se encuentra la persona, que puede ser de estabilidad.
2.- Su importancia en la lucha contra el estigma y discriminación, que va íntimamente ligado a un diagnóstico de trastorno mental, y el impacto que tiene también sobre la propia autoestima de la persona y su familia.
Hay que considerar:
– Cómo ponemos el nombre-etiqueta al trastorno, que por otra parte, es una obligación legal y administrativa.
– Cómo lo comunicamos.
– Cómo lo trabajamos y explicamos su significado a la persona y su familia.
3.- El fin último de todo diagnóstico ha de ir dirigido a conseguir el bien de la persona (principio universal de la bioética que siempre ha sido prioritario en ciencias médicas), contando con ella y su familia. Las controversias deberían quedar reducidas a la forma de conseguirlo y a cómo solventar las contradicciones que van surgiendo a lo largo del proceso (efectos secundarios de psicofármacos que no son vividos bien por la persona, intervenciones e indicaciones terapéuticas que no gustan, etc.).
Para ello hemos de tener en cuenta:
– Poner un nombre que identifique al trastorno, ya que es una obligación (legal y administrativa).
– Atender a la necesidad de conocer y comprender lo que les pasa; siempre adaptándonos de forma individual a las posibilidades, deseos de saber y capacidad de asumir de cada persona y familia.
– Colaborar a través del conocimiento a un diagnóstico y tratamiento adecuados (farmacológico y no farmacológico).
4.- Para concluir, querría señalar que la esencia de lo que llamamos diagnóstico, y que se materializa en un nombre, no es más que el arte y la capacidad de los profesionales de conocer y comprender lo que le está pasando a la persona, como paso previo, para poder ser transmitido y explicado a ésta y a su familia, que generalmente no entienden lo que pasa (confusión) y que les provoca un importante sufrimiento.
Y en último término, señalar que un buen acompañamiento en el proceso es clave para poder afirmar que estamos prestando una buena atención en salud mental a las personas y sus familiares o núcleo de convivencia, proceso que se inicia, como hemos señalado al inicio, con el diagnóstico.
Resumen
El diagnóstico en Salud Mental está en este momento en el centro de la controversia en relación a los diferentes significados y usos que se hace, según los diferentes actores del proceso (profesionales, personas afectadas, familias y sociedad).
En este artículo se realiza un análisis de la evolución, significado actual y repercusiones del diagnóstico; y en opinión del autor, para qué debe servir en Salud Mental.
Palabras clave: salud mental, diagnóstico, significado y repercusiones, utilidad.
Abstract
The diagnosis in mental health is at this moment in the center of the controversy in relation to the different meanings and uses that are made, according to the different actors of the process (professionals, people, families and society). In this article, an analysis is made of the evolution and current meaning and repercussions; and in the author’s opinion, what it should serve in Mental Health.
Keywords: mental health, diagnosis, meaning and repercussions, utility.
José Antonio Larraz Romeo
Médico especialista en Psiquiatría y Máster en ética aplicada y bioética (UAB).
Director Médico de Hospital Sagrat Cor de Martorell desde 1998 hasta 2016.
Presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital Sagrat Cor (2005-2016) y del Comité Ético de Investigación Clínica de Hermanas Hospitalarias de Barcelona (desde 2009).
Presidente de la Unidad docente multiprofesional de Sagrat Cor para la formación de especialistas en Psiquiatría (MIR, PIR y EIR) hasta 2016.
Director Asistencial y Educativo de Hermanas Hospitalarias de España.
jalarraz@hospitalarias.es