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Organización psicótica de la personalidad. Claves psicoanalíticas
Antonio Pérez-Sánchez
Herder Editorial, Barcelona, 2018
Organización psicótica de la personalidad. Claves psicoanalíticas es el último libro que acaba de publicar Antonio Pérez-Sánchez. En esta ocasión el autor se adentra en el mundo de la psicosis y desarrolla las bases conceptuales de la organización que caracteriza este tipo de personalidad, partiendo de la experiencia analítica con una paciente diagnosticada de esquizofrenia paranoide.
Antonio Pérez-Sánchez es psiquiatra con un largo recorrido clínico en servicios de la sanidad pública tanto hospitalaria, como ambulatoria. Es psicoanalista titular con funciones didácticas de la Sociedad Española de Psicoanálisis y de la International Psychoanalytical Association (Núcleo Portugués de Psicoanálisis). Su interés por la clínica, la comprensión psicoanalítica de la mente, el desarrollo de modelos aptos para ser aplicados en el entorno de los servicios de salud públicos y la transmisión del psicoanálisis le han llevado a escribir diferentes obras y numerosos artículos.
Esta obra se enmarca en un grupo de publicaciones que llevan por título Psicopatología y Psicoterapia de la Psicosis en la que se intenta abordar y comprender la psicosis desde diferentes perspectivas conceptuales. El autor la contextualiza como “visión microscópica del funcionamiento mental del paciente psicótico”, lo que también se denomina perspectiva “microanalítica” (J. Tizón, 2018). A través de este tipo de observación, Pérez-Sánchez trata de hacer tangible lo que pasa en la relación psicoterapéutica intensiva con una paciente de estas características, en este caso la Sra. B, que en el momento en que pide ayuda ya había estado ingresada en hospital psiquiátrico, en diferentes ocasiones, por descompensaciones psicóticas de tipo delirante. El Dr. Pérez-Sánchez acepta la demanda de psicoanálisis de la paciente y nos explica los criterios que sostienen su decisión. Entre estos, se encuentran el interés que muestra la paciente por el conocimiento, cierta capacidad de tolerar el dolor mental, la sinceridad… Así pues, serán los avatares de este encuentro y el pensamiento del autor lo que constituye, en esencia, el contenido de la obra que estamos comentando.
La primera parte del libro nos sitúa con respecto a la literatura psicoanalítica y sus autores de referencia, sobre todo poskleinianos pero también de otras escuelas. El autor recorre Freud y sus estudios sobre el narcisismo, estas primeras aproximaciones a lo que Freud consideraba como estructura psicótica creaban un marco conceptual excesivamente rígido al considerar que estos pacientes no eran capaces de establecer transferencia y no eran abordables con el tratamiento analítico. Con la escuela kleiniana y los autores poskleinianos esta teorización deja paso a otra más cercana a la realidad clínica, así pues, Bion diferenció que en el mismo paciente hay aspectos psicóticos y otros no psicóticos, sea psicótico o no. Pérez-Sánchez intenta abarcar la complejidad que supone la interrelación de estos aspectos definidos por Bion, a sabiendas que la clínica sobrepasa las teorías. De ahí que, ya en la introducción, justifica el por qué de sus descripciones tan detalladas de material clínico “como la teoría no siempre da cuenta de todo lo que hemos sido capaces de observar (no digamos de lo que escapa a nuestra observación)… de ahí que una exposición lo más detallada posible del material, permita que incluso aquellos aspectos, que las teorías sustentadas por el autor no han explicado con suficiencia, queden a la vista”.
Organización psicótica de la personalidad intenta dar cuenta de la complejidad de este tipo de funcionamiento psíquico. El autor la desglosa de un concepto más amplio y troncal, el de Organización patológica de la personalidad, que ha sido estudiada por diferentes autores como Rosenfeld, Steiner, etc., y definida en The New Dictionary of Kleinian Thought (NDKT): el término Organización patológica de la personalidad se refiere “a un conjunto de defensas muy rígidas y fuertemente ligadas. Su función es permitir que los pacientes eviten las ansiedades persecutorias y depresivas, tan abrumadoras, eludiendo el contacto emocional con los demás y con la realidad interna y externa” (Spillius, 2011, citado en Pérez Sánchez, 2018). La organización garantiza un cierto equilibrio aunque sea patológico.
Para definir un tipo más específico de Organización patológica de la personalidad, el de la Organización psicótica de la personalidad, el autor dedica varios capítulos en la primera parte del libro, que es la más teórica. Nos avanza que el mayor o menor grado de patología en la organización dependerá de los procesos de vinculación/escisión entre la parte psicótica y la no psicótica de la personalidad. El autor sugiere cuatro áreas de diferentes organizaciones patológicas además de la psicótica, la límite, la perversa y la neurótica. Estas áreas se organizan en función de los recursos defensivos utilizados para deshacerse de la experiencia emocional: acting out, es decir, actuar aquello que no ha sido posible mentalizar; tergiversar la realidad haciéndola pasar por buena cuando es destructiva (perversión); búsqueda de un espacio o de un sistema para huir de esa realidad, ya sea creando un “refugio” donde protegerse o un mundo aparte, como pasa en los pacientes psicóticos que deliran.
El funcionamiento psicótico, siguiendo al autor, se caracterizaría por los mecanismos de defensa destructivos utilizados desde su génesis, sea por la baja tolerancia a la frustración o porque la realidad excede en exigencia las capacidades de un yo no preparado para tolerarla. Tanto en uno como en otro caso se pondrían en marcha defensas radicales como la escisión y la identificación proyectiva patológica, que limitan los procesos de introyección/identificación y la integración de las percepciones, bases indispensables para la experiencia, así como para favorecer el desarrollo de la simbolización. Habría un fracaso desde las primeras diferenciaciones con el objeto, dando prioridad a la fusión con el objeto sobre la frustración que supone sentirse separado y necesitado. Esto conllevaría el predominio de la omnipotencia al sentirse uno con el objeto apropiándose de sus cualidades, sobre la realidad de experimentar la propia vulnerabilidad. Esta realidad es atacada, pues supondría una amenaza catastrófica, una amenaza de muerte. De hecho, la criatura humana, dejada o abandonada a su suerte, no puede sobrevivir y las ansiedades de aniquilación formarían parte de nuestra naturaleza desde el inicio de la vida. Podemos pensar que la parte psicótica de la personalidad no ha vivido un proceso de desarrollo en el contexto de una relación confiable, sea porque el objeto ha quedado destruido por sus poderosas proyecciones o por carencias del objeto, que ha sido incapaz de contenerlas. Pérez-Sánchez utiliza los conceptos bionianos de continente y contenido, las oscilaciones entre el funcionamiento esquizoparanoide y el depresivo, los elementos del vínculo, amor, odio y conocimiento, y teoriza sobre los impactos emocionales que la paciente le genera. El analista entiende que la paciente necesita hacerle vivir lo que ella vive para sentirse comprendida, sentir que no está sola, pues solo a través de otro ser humano podrá acceder al desarrollo de la vida psíquica, que es el objetivo del análisis.
En la segunda parte, Pérez-Sánchez nos va explicando, paso a paso, momento a momento, en el día a día de las sesiones con la Sra. B, las dificultades de la paciente para conectar con su sufrimiento a lo largo de todo el proceso. El autor recurre a Bion para decirnos que “el paciente psicótico experimenta dolor pero no lo sufre”. De hecho, gran parte del esfuerzo terapéutico del analista en este tratamiento consiste en intentar ayudar a salir a la paciente de esta enajenación fundamental, la que tiene que ver con la manera de vivir el dolor psíquico sin sufrirlo. Este intento de evasión de la responsabilidad que supone procesar-elaborar los hechos de la vida mental, de la vida externa e interna, tienen un coste muy elevado en el paciente psicótico. Pérez-Sánchez desgrana diferentes estrategias defensivas que van a llevar al paciente a vaciar, distorsionar o fragmentar la vida psíquica conduciendo al frecuente deterioro mental propio de los pacientes psicóticos, sobre todo si son de larga evolución.
Es un libro que corresponde a una experiencia que reclama coraje, fe y confianza, no solo en el método, si no en uno mismo. Pues adentrarse en la psicosis es arriesgarse, es dejarse llevar hacia el mundo del paciente, la paciente en este caso, para poder comprender lo insufrible, lo intolerable, y es no dejarse atrapar por la fascinación que la locura puede llegar a ejercer en el terapeuta. Es estar “con” la paciente, empatizando con su extrema vulnerabilidad, con la necesidad que tiene de poder disponer de otro ser humano para aprender a lidiar con sus experiencias aterradoras. Reclama la firmeza de no dejarse arrastrar por las defensas tan dañinas y tóxicas, seductoras a la vez, con las que la paciente organizó su funcionamiento psíquico para evitar el dolor. En definitiva, es un intento de ayudar a la paciente a modificar su forma de relacionarse con la realidad, tan atacada y destruida. Pero el aferramiento de los pacientes a este tipo de organización psicopatológica ofrece dificultades muy difíciles de vencer.
La lectura del libro nos muestra el rigor del analista, tanto en la aplicación del método como en el intento de transmitir al lector su experiencia, dando significado tanto a las construcciones de la paciente, en este caso muchas veces delirantes, como a su propia contratransferencia, y a todo lo que atañe a tan compleja relación. Pero esta ardua tarea requiere un ir y venir continuo de la experiencia clínica con la paciente a la conceptualización, eso es lo que permite al autor tomar distancia, pensar, y protegerse al mismo tiempo de tanta locura. La interiorización del setting analítico y la flexibilidad con la paciente son dos circunstancias que el analista de la Sra. B trata de armonizar en un contexto de inevitable y frecuente trasgresión, por parte de la paciente, de los límites que el método impone.
Pero, ¿cómo entender el delirio y la imbricada psicopatología que se opone a la vida y que la substituye por una no vida hecha de neorealidades? Este es el contenido de la obra de Pérez-Sánchez, un esfuerzo titánico por seguir paso a paso la lucha de esta paciente que intenta comprender lo que le acontece y sobrepasa, así como el trabajo del analista, prestándose como continente y como “aparato metabolizador” de lo indigerible para hacer más tolerable el dolor, ofreciendo su espacio mental para que la paciente tenga la oportunidad de crear o ampliar el suyo y hacerse cargo de su vida psíquica, al menos, un poco más. En el trabajo que nos ofrece el autor, las sesiones se entrelazan de tal forma que por momentos te sumergen en el tiempo del inconsciente, un tiempo transversal propio del mundo de la psicosis. La lectura es muy sugerente y lleva a reflexionar y asociar sobre las dificultades con pacientes no psicóticos que, tal y como dice el autor, muchas de las dificultades que nos encontramos con nuestros pacientes en análisis es en reconocer y abordar los mecanismos psicóticos que boicotean la cura o están en la base del impasse terapéutico.
Pilar Tardio Abizanda
Médico. Psiquiatra de adultos, de la infancia y la adolescencia.
Psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis y de la International Pschoanalytical Association.