Descargar el artículoIntroducción: desafíos para la investigación en clínica psicoanalítica hoy
La Asociación Psicoanalítica Internacional (API) ha enfatizado en estos últimos años la importancia del trabajo grupal a través de los Working Parties. Este tipo de trabajo conjunto habilita nuevos caminos para la producción científica. Específicamente en este artículo, nos centraremos en el Modelo de los Tres Niveles (3LM), que en su desarrollo mismo, permite en nuestra opinión, avanzar sobre problemas históricos de nuestra disciplina. Una primera cuestión concierne a cómo crear condiciones para dialogar de un modo fructífero con colegas de diferentes líneas teóricas sobre un mismo material clínico (Wallerstein,1988, 2005a, 2005b). La modalidad de trabajo que propone el 3LM respecto al abordaje de los casos clínicos, favorece un clima de intercambio confortable entre colegas que se plasma en la aparición de propuestas innovadoras, evitando la repetición de ideas que suelen ser dominantes en la comunidad psicoanalítica a la hora de discutir un material clínico (Leuzinguer-Bohleber, 2014). También consideramos que es importante destacar que el modelo permite avanzar en la necesidad actual de estudiar los casos sistemáticamente, generando un aporte a la formación clásica.
Los estudios de caso ya han demostrado su valía históricamente, solo cabe mencionar a Freud (1909, 1911) para dar cuenta de ello, y se entiende que es un legado que debemos continuar. La actualidad nos permite seguir avanzando en dicha dirección como un desafío específico para los analistas. Contamos con nuevas herramientas para el estudio de nuestros pacientes, y también podemos formular los casos de forma tal que puedan discutirse con terapeutas de diversas líneas teóricas.
Algunas tendencias actuales
Bernardi (2015 b) alega acerca de la importancia de tener el conocimiento más claro posible del paciente que nos consulta y explica que esto implica utilizar los aportes tanto desde la investigación conceptual, como desde la investigación clínica, y también desde la investigación extra-clínica (empírica). Lo dicho nos desafía a revisar nuestro acercamiento al paciente, con una responsabilidad acorde a los tiempos actuales. Veamos solo algunos ejemplos en esta dirección.
Si pensamos un paciente desde los aportes de disciplinas afines −como el neuropsicoanálisis− como los que hace Solms (2018), estos proveen evidencia para fundamentar el psicoanálisis científicamente, pero a la vez imponen una revisión teórica y técnica. Solms (2018) enfatiza que nuestros pacientes sufren principalmente de sentimientos, y a modo de ejemplo asevera que “los pacientes no pueden repensar lo reprimido (dado que las memorias no declarativas no se pueden recordar en la memoria de trabajo), pero sí pueden pensar en lo que están haciendo ahora, como consecuencia de lo reprimido” (Solms, 2018, traducción propia).
Según Solms, lo que lo diferencia de Freud en su conceptualización es que: “No creo que lo reprimido regrese jamás; es solo el afecto (que no se regula) lo que vuelve. ¿Cuántos pacientes recuerdan realmente su complejo de Edipo, por ejemplo? Esto se debe a que los recuerdos no declarativos son solo eso: no declarativos. Los recuerdos no declarativos son tendencias de acción puramente asociativas (y permanentemente inconscientes) del tipo descrito por LeDoux, como con los perros de Pavlov. No se produce pensamiento, ni siquiera implícitamente. Esto tiene implicaciones importantes sobre cómo funciona el tratamiento psicoanalítico» (Solms, 2018, traducción propia).
Debo decir que incorporar el pensamiento neurospicoanalítico −y más en un sentido amplio la interdisciplina− tanto en relación con la conceptualización como en el ejemplo anterior o en relación al tratamiento, no resulta sencillo, y de nuevo, hacerlo en equipo alivia la tarea.
Tomemos en consideración, como un segundo ejemplo, lo que nos informa la investigación en psicoterapia. Lambert (2013) describe que, en relación con la eficacia terapéutica, los dos factores de mayor incidencia son atribuibles al paciente y al mundo exterior al tratamiento (40%) y a factores comunes con otras psicoterapias (30%), entre ellos la relación terapéutica positiva.
Si los factores del mundo exterior ajenos al tratamiento tienen tanta incidencia en la efectividad del mismo, esto impone cuestionarnos ¿qué tan ajenos pueden ser? Las ciencias sociales dieron cuenta de la imposición y los efectos de lo sociocultural y de su implicancia en la manera de definir y plantear un problema (Berry, Poortinga, Segall Dasen, 1992; Hofstede, 1991; Páez, Fernández, Ubillos, Zubieta, 2004; Valsiner Rosa, 2007). Hay un mayor consenso en la clínica actual acerca de que el contexto sociocultural de paciente y terapeuta, a diferencia de cómo históricamente se consideró la presencia de éste como una interferencia, delimita un adentro/afuera de la sesión (Altmann, 2010; Berenstein, 2007; Puget, 2011; Muran, 2007). El considerarlo como un sufrimiento en sí mismo alude a una forma inicial de identificar el fenómeno. Aunque existe cierta vacancia empírica en estudios de proceso en relación con esta temática (Jones Korchin, 1982; Muran, 2007; Puget, 2011; Samuels, 1993; Thöma Kächele, 1985; Zúkerfeld, Zúkerfeld, 2005)
Diferentes autores han iniciado este camino. Por ejemplo, Westen (2001) plantea el grado de asociación entre las regulaciones afectivas de los individuos y los fenómenos colectivos. Las variables históricamente consideradas como contextuales, pertenencias socioculturales, subjetividad social (Rodríguez Quiroga, 2015), empiezan hoy a considerarse como texto de la sesión, es decir del material clínico y se considera su incidencia en los resultados de los tratamientos. Thomä (1985), Kächele (1989) ya anticiparon la necesidad, por ejemplo, de indagar las influencias del contexto sociopolítico en el desarrollo del proceso psicoanalítico desde un punto de vista empírico. Respecto de la escena local argentina, autores como Berenstein, Puget (1994) o Zuckerfeld (1999), entre otros, plantearon la importancia de indagar el valor teórico-clínico del contexto socio-cultural, tanto en la comprensión del funcionamiento psíquico como en la construcción de la subjetividad.
Recientes trabajos como el de Allison y Fonagy (2016) remarcan la importancia de considerar cómo se transmiten durante el tratamiento psicoanalítico los aprendizajes socioculturales entre paciente y terapeuta. Esto abriría una nueva perspectiva del proceso de mentalización y su rol en la clínica, de la mano del concepto de “confianza epistémica” (epistemic trust). Siguiendo la misma línea, Allison y Fonagy (2016) plantean que la consideración de variables socioculturales en el proceso psicoanalítico podría permitir una mayor comprensión de las condiciones contextuales necesarias para que un determinado tratamiento sea efectivo para determinado paciente; así como para la necesaria concordancia entre los aprendizajes y reaprendizajes socioculturales a los que insta un tratamiento y los valores propios del paciente y su contexto social.
Si pensamos en la relación terapéutica, como un tercer ejemplo, desde la Psicología del Desarrollo, los hallazgos de Beebe y colaboradores (2016) plantean nuevos desafíos. Ellos sostienen que, desde sus estudios sobre comunicación cara a cara entre la madre y el bebé, el comportamiento individual es parcialmente diádico y que esta interacción es una unidad de análisis irreductible. Sus resultados implican que no es apropiado conceptualizar un proceso interactivo sin, al mismo tiempo, dar cuenta de los mecanismos interrelacionados en los procesos de organización de sí mismo. Estos hallazgos implican que de la naturaleza del self y la coordinación interactiva resulta un emergente, producto de la díada, que ninguno podría alcanzar por sí mismo (Tronick, 2005; Beebe, 2016).
Finalmente, y como algo mucho más cercano a la práctica clínica, tomemos el ejemplo de la formulación psicodinámica del caso, planteada por Eells (1997, 2007). Formulación (formulation) puede usarse como sinónimo de evaluación (assesment), explicación o hipótesis y, siendo usada tanto para la clínica como para la investigación, es una propuesta que va en la dirección planteada. Es esencialmente una hipótesis acerca de qué le pasa al paciente, debido a qué le pasa lo que le pasa, cómo tratarlo y cómo evoluciona (Bernardi, 2014a). Secuencia que, basada en el juicio clínico, como propuesta presuntiva está abierta para ser revisada y modificada de acuerdo con la evolución de nuestro paciente. La formulación del caso permite evaluar con mayor sistematización el estado del paciente al comenzar un tratamiento y dar cuenta de su evolución posterior. También permite observar y considerar las intervenciones del analista a los fines de generar las condiciones de mayor efectividad terapéutica. ¿Qué implicancias tienen estos estudios en la revisión de muestra clínica? Los afectos y los vínculos toman un lugar central respecto del cambio del paciente. Los aportes mencionados tornan necesario repensar aspectos teóricos y técnicos, así como nuevas líneas de investigación. Para eso necesitamos equipos combinados de clínicos e investigadores.
Tomando en cuenta el contexto descrito, el presente artículo analiza la relevancia y las posibilidades de una clínica psicoanalítica informada empíricamente. Se describen así diferentes tendencias y estrategias del campo psicoanalítico actual para integrar clínica e investigación empírica, focalizando en las contribuciones del Modelo de los Tres Niveles (3LM) desarrollado por Bernardi (2014). En definitiva, se trata de ofrecer una breve visión de conjunto, útil para el profesional interesado en combinar su juicio clínico con resultados de la investigación.
El Modelo 3LM
Los grupos de Trabajo del 3LM del Comité de Observación Clínica de la API, desarrollan un modelo de trabajo grupal, el Modelo de los Tres Niveles (Bernardi, 2015a), que promueve una búsqueda de respuestas a algunas de las problemáticas planteadas. Esta modalidad de intercambio posibilita incluir y trabajar en los grupos la pertenencia sociocultural y la subjetividad social con las lealtades teóricas que conllevan (Rodríguez Quiroga de Pereira, Borensztein, Corbella y Marengo, 2018). Ya hemos visto en un estudio anterior (Rodríguez Quiroga de Pereira, Ragau, Borensztein y Jadur, 2007) que, al menos desde la perspectiva de los analistas en formación, las lealtades teóricas están en relación con el lugar donde uno se forma y las lecturas que allí se priorizan. Un punto a destacar consiste en que ya han participado exitosamente de workshops con este método analistas de Europa, América del Norte y Latinoamérica.
Bernardi propone al modelo como una guía o heurística para observar y describir las transformaciones del paciente, sus cambios. Explica que debe su nombre, 3LM, a que sucesivamente se desarrollan tres niveles de análisis. Si bien el modelo está centrado en el paciente, la producción conjunta del paciente y del analista se considera como una variable que facilita o impide el proceso de cambio.
El 3LM propone un trabajo grupal intenso sobre el caso clínico, usualmente doce horas cuando se trabaja de forma presencial y seis horas cuando el workshop es online. Describe Bernardi (2015) los tres niveles del 3LM, entendidos como componentes del juicio clínico, de la forma que detallaremos a continuación.
1) El primero, Descripción fenomenológica de las transformaciones busca describir los cambios como aparecen frente al observador experto. Se identifican los aspectos de mayor resonancia del material en el grupo. A modo de ejemplo de un material propio (con consentimiento informado del paciente), podríamos seleccionar una metáfora como la siguiente: «[…] era un simple remero de un barco de mil remeros y no me veía en esa función a los cuarenta años, con alguien atrás gritando con un megáfono “remen, remen’’. Metáfora que resuena en el grupo y que a la vez permite hipotetizar que quizá esta metáfora pudo convertirse en un foco del trabajo analítico. ¿Aparecen en el material aspectos que den cuenta de su transformación o no durante el proceso psicoanalítico? ¿Cómo juega esta metáfora en la relación analítica? ¿Han aparecido transformaciones o no, en cómo el paciente hace uso del analista, de sus intervenciones?
2) El segundo nivel busca una descripción más precisa de varias dimensiones o categorías que proveen un perfil más sistemático de los cambios. Se lo denomina- Dimensiones diagnósticas de cambio. Las preguntas en este nivel han sido desarrolladas en base a tres manuales diagnósticos, el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), el PDM (PDM task force, 2006) y el OPD2 (Grupo de trabajo OPD, 2006, 2008).
Siguiendo con el ejemplo propuesto, es posible identificar en este paciente cómo se ha transformado o no lo ha hecho su experiencia subjetiva de enfermedad, sus patrones de relacionamiento interpersonal, sus principales conflictos intrapsíquicos, su funcionamiento mental y estructural. Y finalmente ¿es posible identificar un tipo de trastorno si lo hubiera y como ha cambiado la organización global de la personalidad?
3) En el tercer nivel se examinan posibles interpretaciones o hipótesis explicativas de estos cambios y su naturaleza, se consideran los focos iniciales de acuerdo con las hipótesis explícitas o implícitas del analista, así como hipótesis alternativas que surgen del grupo desde otros enfoques clínicos o teóricos. Recientemente se ha trabajado en relacionar las hipótesis acerca de cómo se vinculan las intervenciones a los cambios observables.
Cada uno de los niveles adquiere profundidad mediante guías de preguntas específicas para cada nivel, que permiten agudizar la observación clínica y la descripción de las transformaciones que ocurren durante largos períodos de análisis, o en el transcurrir de un tratamiento completo.
Discusión y conclusiones
En cada grupo de 3LM se generan experiencias diferentes, para algunos puede resultar más complejo el inicio, primer nivel, al tener que atenerse al texto del paciente y evitar las inferencias teóricas. A otros, el segundo nivel y su sistematización, les resulta ajeno. Sin embargo, en todos los grupos que he escuchado los participantes reconocen que estos grupos enriquecen su conocimiento del paciente y su participación se vuelve una experiencia válida de profundización clínica, más allá del caso en cuestión.
Un ejemplo reciente es el caso presentado en la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP) en octubre del 2018 y cómo el entusiasmo surgido habilitó a uno de los miembros del grupo a presentar material en el Congreso de IPA, 2019 (51st IPA Congress, Londres). Es interesante ver cómo el modelo permite dar cabida a una necesidad de la comunidad psicoanalítica.
También otras experiencias han abierto diferentes caminos para el modelo considerando el mismo como posible predictivo de resultados de tratamiento. Se ha trabajado en primeras entrevistas de psicoterapia psicodinámica y de psicoanálisis, tanto de casos que han sido efectivos como en otros que no lo fueron. Si bien la perspectiva temporal (evaluación de la evolución del tratamiento) resulta un aporte específico del 3LM, se ha implementado de manera diferente para evaluar la evolución o no de las primeras entrevistas (Rodríguez Quiroga de Pereira, Borensztein, Corbella y Marengo, 2018), (Rodríguez Quiroga, Borensztein, Bongiardino, Aufenacker y Juan, 2019). Actualmente, y gracias a un subsidio API, se está trabajando en la validez y confiabilidad del método 3LM en un estudio cualitativo multicéntrico. El estudio trabajará sobre dos casos, uno argentino y otro norteamericano. Ambos casos se estudiarán en dos regiones y se verán resultados iniciales en relación con la validez y confiabilidad de la producción grupal del el 3LM interregionalmente, en relación a la evaluación del proceso o no del paciente.
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Resumen
Las últimas décadas de desarrollos clínicos y académico-científicos del campo psicoanalítico internacional plantean la necesidad de una clínica informada por la investigación empírica, a fin de lograr una mejor articulación entre teoría, juicio clínico y efectividad de los tratamientos (Barber y Sharpless, 2015).
Objetivos y métodos: ofreciendo una breve visión de conjunto, el presente trabajo se propone analizar la relevancia y las posibilidades de una clínica psicoanalítica informada empíricamente, focalizando en las contribuciones del Modelo de los Tres Niveles (3LM) desarrollado por Bernardi (2014). Se describen, así, diferentes tendencias y estrategias del campo psicoanalítico actual y disciplinas afines para integrar clínica e investigación empírica. Se recorre el modelo 3LM y sus aplicaciones a la discusión sistemática de casos.
Resultados y discusión: numerosas herramientas y lógicas de análisis están hoy disponibles, entre las que se destacan especialmente modelos como el 3LM. Se discute la necesidad de vincular al clínico psicoanalítico con este tipo de herramientas, para posibilitar la integración entre su práctica y la investigación empírica, con miras a un psicoanálisis trabajando en el campo de la salud mental contemporánea.
Palabras clave: práctica clínica informada empíricamente, investigación empírica, 3LM, psicoanálisis, integración.
Andrea Rodríguez Quiroga de Pereira
Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA)
Universidad del Salvador (USAL)
Instituto Universitario de Salud Mental (IUSAM)
Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (APdeBA)
Miembro del Subcomité de Investigación clínica de la Asociación Psicoanalítica Internacional (API).
Bruno Salesio
Full Member y Miembro del Comité de Observación Clínica de la IPA
Miembro Titular y Analista Didacta de la Sociedad Psicoanalítica de Pelotas
Membro Titular de la Sociedad Brasileña de Psicoanálisis de Rio de Janeiro
MSc en Salud y Comportamiento
Contacto: andrearodriguezquiroga@gmail.com