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Entrevista e indicadores en psicoterapia y psicoanálisis
Antonio Pérez-Sánchez
Barcelona, Xoroi Ediciones, 2019
Después de casi quince años de su primera edición, aparece la segunda fruto de la experiencia del autor, de los intercambios con otros colegas y de las controversias que han surgido en este tiempo en torno a la relación entre psicoterapia y psicoanálisis. La participación del autor en grupos de investigación de la Federación Europea de Psicoanálisis le ha permitido el intercambio directo con colegas de otros países y otras orientaciones, lo que constituye una experiencia enriquecedora que el libro refleja plenamente.
La vasta experiencia de Antonio Pérez-Sánchez en los servicios de atención pública y también en el ejercicio del psicoanálisis en la práctica privada, le brinda una base muy amplia de conocimientos, que trasmite al lector de forma amena: sus criterios sobre indicaciones, las técnicas y las actitudes más adecuadas en cada caso.
Al comienzo de sus reflexiones sobre la entrevista, Antonio Pérez-Sánchez escribe: “hemos de reconocer que en nuestro caso se trata de una entrevista especial, porque se halla a medio camino entre la entrevista psiquiátrica y la actitud de escucha psicoanalítica”[1]. El autor plantea un estudio detallado, cuidadoso y fundamentado de las diferentes maneras de entender la entrevista en el campo de la salud mental, de la psicoterapia y del psicoanálisis. Esta actitud exige una gran apertura, pero, al mismo tiempo, unos conocimientos y una formación suficientes como para discernir los casos de abordaje básicamente psiquiátricos de aquéllos que pueden beneficiarse de técnicas combinadas, o de otros cuya demanda se puede canalizar mediante psicoterapias de orientación psicoanalítica.
Uno de los méritos del libro que reseñamos, es recordar las aportaciones de profesionales que han trabajado desde marcos conceptuales diferentes, pero cuyos aportes contribuyen a una mejor comprensión del paciente, una indicación más adecuada y un mejor tratamiento del o la paciente.
El profesional de un centro de salud mental, bajo presiones inevitables de la institución, suele estar preocupado por fijar un diagnóstico psicopatológico. Si bien este paso no se pone en duda, el diagnóstico está, en parte, determinado por la necesidad de clasificar al paciente según parámetros establecidos. Por este motivo es muy esclarecedora la parte dedicada a la entrevista, revisando todos los detalles de ésta, su finalidad, sus tiempos diferentes para cada paciente. La necesidad de que el paciente comprenda lo que puede esperar de esas visitas está condicionada por sus ansiedades, sus fantasías y sus necesidades conscientes e inconscientes. Me parece fundamental la noción de que al paciente, ya sea en la pública como a nivel privado, se le “ofrezca” un tratamiento y solo después de su aceptación (o rechazo) se considere el inicio y las condiciones de la terapia o del análisis. Esto, que raramente ocurre en la práctica privada, es bastante frecuente en la pública, donde bajo la influencia del modelo médico en el que el profesional prescribe una medicación, el terapeuta “indica” un tratamiento, sin la necesaria participación por parte del paciente. Aunque parezca un dato menor, creo que esta actitud condiciona en buena medida el desarrollo de una terapia. En el caso de la práctica privada, un profesional suele recibir pacientes derivados con la indicación de una psicoterapia. En la actualidad ―con la excepción de pacientes especialmente motivados― un conjunto de factores, económicos y otros, hacen difícil que un paciente venga orientado hacia un psicoanálisis. Como subraya el autor, el psicoanalista está condicionado para encontrar “pruebas que avalen dicha recomendación”. Aunque estas presiones son inevitables, es importante reconocerlas para que el profesional evalúe mejor su entrevista.
El libro aborda las características de las primeras entrevistas. En la mayoría de los casos, la entrevista no se agota en un primer encuentro, sino que requiere de otros, no demasiados, para no confundir esta etapa inicial. Dos o tres entrevistas, nos permiten precisar el diagnóstico más allá de lo sintomático para valorar su singularidad y nuestra propuesta.
Pérez Sánchez subraya que utiliza la expresión “comprensión psicodinámica” de manera intencionada. De este modo abarca tanto al psicoanálisis como a la psicoterapia, e intenta no quedar “saturado” por un lenguaje excesivamente identificado con una de esas prácticas. Se trata de la comprensión dinámica de las entrevistas para valorar el tipo de abordaje. Esta evaluación busca “indicadores psicodinámicos”: datos observables a partir del relato que hace el entrevistado y de la dinámica de la relación con el terapeuta.
El autor señala la necesidad de “tratar el síntoma como problema”. El síntoma que motiva la consulta es el acontecimiento en la vida anímica del paciente que le decide a dar ese paso crítico. La recepción por parte del entrevistador es decisiva: puede tomarlo como una meta a resolver, o como el planteamiento de un problema para el cual, si se dan las condiciones, paciente y analista se comprometen a una tarea conjunta. Creo que el libro de A. Pérez Sánchez, clarifica este punto importante para lo que será la evolución y el pronóstico del proceso.
El autor subraya la necesidad de plantear los objetivos terapéuticos en función del paciente. En mi opinión, la expresión “en función del paciente” se contrapone a “en función de su psicopatología” o también de la otra formulación del lenguaje coloquial, pero inadecuada desde una reflexión teóricamente fundamentada: “ayudar al paciente”. Esta expresión será correcta, si aclaramos que se trata de ayudar desde una comprensión psicoanalítica, ya sea a través de una psicoterapia o de un psicoanálisis. En otras palabras, la ayuda desde un vértice metapsicológico. Como dice el autor, “la tarea propuesta es (…) la de ayudar al paciente a comprender mejor su realidad psíquica”.
La conveniencia de no limitar la indicación a una sola entrevista se basa en que en las siguientes visitas tendremos una perspectiva más adecuada del impacto del primer encuentro para apoyar la propuesta en la observación de cómo evoluciona la misma a lo largo de los siguientes encuentros. Éstos pueden oscilar desde una monótona repetición, hasta una evolución de la demanda que nos brinde unas bases más fiables para sostener nuestra propuesta. Esta “evolución” de la demanda, como subraya Antonio Pérez Sánchez, es de gran valor como indicador de la capacidad de intercambio en la relación, en los conocimientos que vamos adquiriendo y en el clima emocional. Favorece una observación de los niveles conscientes e inconscientes del vínculo y es otro elemento que implica al paciente y al profesional.
Hay aún otro aspecto a destacar en el énfasis puesto en las entrevistas y la valoración de indicadores. Solo después de este proceso estaremos en condiciones de proponer un tratamiento, que el paciente aceptará o no. Hay ocasiones en que, por razones diversas, estos pasos se omiten y se pasa casi sin advertirlo del diagnóstico al tratamiento. Creo que esto es un error clínico y además un fallo ético. Solo estaremos en condiciones de explorar la intimidad inconsciente del paciente, a partir de su consentimiento. Sabemos que este acuerdo inicial proviene de las capas más conscientes del psiquismo y que una vez en marcha el proceso, aparecerán resistencias inevitables. Pero sin contar con ese consentimiento, cualquier señalamiento será intrusivo.
Me detendré ahora solo en algunos puntos que considero más relevantes. Uno de ellos, que quiero destacar son los capítulos dedicados a los “indicadores psicodinámicos”. Entre ellos, el libro va señalando la motivación del paciente para el cambio, la capacidad de autoobservación y de insight, la gravedad de la psicopatología de fondo, así como las áreas conservadas de la personalidad en las diferentes relaciones: familia, pareja, laborales. Todo ello nos dará, no solo un panorama de la clínica manifiesta del paciente, sino una perspectiva acerca del grado y de las formas de organización de su mundo interno.
Estos indicadores se complementan con otros, como la evaluación del los aspectos enfermos y sanos del paciente, la relación entre lo infantil y lo adulto, la sinceridad, la relación observable respecto a la verdad, la tolerancia al dolor psíquico, la capacidad de tolerar las separaciones, las respuestas a las intervenciones del analista o la capacidad de contención del entorno. Todos estos indicadores deben ser cuidadosamente explorados, en cada caso concreto, con una relativa independencia del diagnóstico psicopatológico.
El abundante material clínico que se aporta ayuda a la compresión y la aplicación práctica de estos conceptos. El panorama en las entrevistas iniciales será solo una hipótesis de trabajo que se irá desarrollando, corrigiendo, expresando a lo largo del tratamiento.
El otro punto al que me quiero referir es a la “tormenta inconsciente” o turbulencias. Como señala Antonio Pérez Sánchez, “para que la tormenta inconsciente pueda ser contenida y se le pueda encontrar sentido, es necesario abrir un espacio psicoanalítico”. Este espacio depende de la actitud analítica del profesional. Una actitud excesiva para proteger al paciente de las ansiedades de la tormenta no da espacio para que se exprese. Pero, además, es esencial que el analista sepa que las turbulencias son procesos inconscientes, inevitables cuando dos mentes se aproximan. Bion recordaba que a veces se dice que una interpretación no es aconsejable porque aumenta las resistencias. No obstante, insiste, cualquier aproximación produce sus propias resistencias. Las resistencias al crecimiento son endopsíquicas y se acompañan de turbulencias en el individuo y en el grupo al que pertenece. El analista deberá manejarse ante esas turbulencias con el mayor respeto hacia el paciente y tratando de ser muy cuidadoso con la posible vivencia de retraumatización. Dicho esto, deberá explorar esa zona delicada si se quiere ir más allá de la mejora sintomática y favorecer el crecimiento mental.
Otro punto de interés y de actualidad es la diferenciación entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica. El autor se coloca en una posición clásica, que remite a las ideas fundamentales de Freud y a los desarrollos de Klein y Bion: el método psicoanalítico se refiere a las técnicas que tratan de comprender la transferencia y la resistencia[2] aunque más tarde ampliará esta definición con otras matizaciones que, aunque importantes, no niegan la primera.
Es cierto que, con la popularización de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, sus respectivos horizontes se han acercado, y en ocasiones se confunden.
En el libro se explica de manera muy clara y documentada la evolución de la controversia desarrollada especialmente en los Estados Unidos, pero también en otros países. Resulta evidente que no se trata solo de la frecuencia de las sesiones, aunque este factor está estrechamente unido a otros que determinan si lo decisivo es el proceso que lleva a la comprensión del mundo interno a través del recurso de la transferencia y las resistencias.
Se puede admitir que en la práctica un tratamiento de alta frecuencia no garantiza por sí mismo, que sea un análisis. Por otro lado, puede haber tratamientos con frecuencia menor en el que hay un proceso de insight que difícilmente podamos decir que “no es análisis”. Como en muchos otros campos en la práctica, hay zonas intermedias donde los límites se confunden, lo que forma parte de nuestra compleja disciplina. No obstante, a nivel conceptual es posible señalar actitudes en los extremos en las que se pueda delimitar que “no todo es psicoanálisis”, aunque esto no signifique una desvalorización del método utilizado
Creo que el libro es un buen aporte conceptual a esta discusión que ocupó y sigue ocupando a psicoanalistas de primera línea tanto en Europa como en Estados Unidos o América Latina.
Para los analistas que tienen su práctica privada, para los analistas en formación que actualmente hacen compatible su trabajo en la pública con pacientes de la privada, para los psicoterapeutas interesados en profundizar su formación, la aparición de esta segunda edición es una buena noticia. Con estas líneas he querido dar la bienvenida a un texto que será muy útil para los profesionales de la salud mental y poner en valor un nuevo esfuerzo de su autor por dejar documentados sus conocimientos y experiencias.
Palabras clave: entrevista, indicadores psicodinámicos, tormenta inconsciente, proceso diagnóstico.
Guillermo Bodner
Psicoanalista didáctico de la SEP (IPA).
Vicepresidente de la SEP.
Docente del Instituto de Psicoanálisis de Barcelona.
Miembro del Editorial Board del International Journal of Psychoanalysis.
[1] Entrevista e indicadores en psicoterapia y en psicoanálisis, pág. 18.
[2] Entrevista e indicadores en psicoterapia y en psicoanálisis, pág. 216.