DOSSIER

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Introducción

 Debido a la naturaleza sensible de esta área clínica, el autor ha decidido recurrir a su experiencia para presentar un caso clínico creado a partir de combinar varios casos, como medida adicional, para proteger la confidencialidad del paciente. Aunque se trata de un caso combinado, hay muchas características clínicas similares en este grupo de personas identificadas como trans (o disforia de género), que nos enfrentan a retos técnicos similares. Muchos niños con disforia de género se defienden de las ansiedades provocadas por el desarrollo sexual creando un Yo ideal ilusorio. Este Yo ideal proporciona un retiro psíquico de las demandas del desarrollo y de las ansiedades asociadas con la transición de la infancia a la edad adulta (Steiner 1993). 

Este artículo presenta a una paciente que sufría disforia de género, creía que era un hombre y que la medicación era simplemente una forma de ayudar a que su cuerpo se ajustara a su identidad. Las investigaciones demuestran que, aunque muchos individuos realizan una transición con éxito, muchos otros se arrepienten de su decisión, y algunos sufren trastornos de salud mental a largo plazo (Vandenbussche, 2021). 

El caso

Jess era una mujer de veinticuatro años, profesional, que deseaba hacer la transición. Había tomado bloqueadores de la pubertad durante varios años, pero cuando la vi por primera vez, todavía no había empezado a tomar hormonas del sexo opuesto. Aceptó asistir a la terapia a petición de su madre. A su madre le preocupaba que Jess tuviera problemas comórbidos y que se precipitara a un procedimiento médico con consecuencias a largo plazo sin comprender los problemas subyacentes. 

Jess sufría de ansiedad y depresión, y un médico de cabecera le había recetado antidepresivos. Tenía un hermano menor. Sus padres se divorciaron cuando era pequeña y fue criada por su madre, aunque seguía en contacto con su padre. Algunos la conocían por su nombre elegido (John) y otros por su nombre de pila (Jess). Respeté su deseo de ser tratada por su nombre elegido, pero tuve en cuenta su nombre de pila durante la terapia. En este artículo, utilizo su nombre de pila. 

Esta sesión tuvo lugar a los cuatro meses del tratamiento semanal de Jess. 

Jess (J): Tuve una cita con el endocrinólogo y me dijo que los psiquiatras habían acordado que podía seguir con el tratamiento hormonal. Cuando se lo conté a mi madre se enfadó mucho, y dijo que estaba completamente en contra. 

Terapeuta (T): ¿Qué crees que te ayudará a conseguir la transición?

J: Quiero sentirme más cómodo conmigo mismo. Me gustaría sentirme más yo mismo, y creo que esto me ayudará a sentirme un poco más relajado en mi cuerpo. Me liberará mucho espacio mental para poder concentrarme en otros aspectos de mi vida. He probado muchos enfoques diferentes y no han funcionado, así que ahora voy a seguir el camino de la transición.

T: Creo que te sientes decepcionado con la terapia, que no te ha ayudado a resolver los síntomas de disforia, así que quieres pasar a una intervención médica más potente.

J: He intentado tener una mentalidad abierta con respecto a la terapia. Esperaba que me ayudara de alguna manera. No espero una vida perfecta, solo una vida que sienta que pueda manejar. 

T: Al parecer crees que te sentirás más relajado una vez te hayas distanciado de tu cuerpo. Sientes que no hay espacio para la coexistencia entre tu cuerpo y tú.

J: No creo que sea la forma en que se supone que debo estar. Nunca me sentí como mi cuerpo. 

T: Lo que cuenta es la imagen que tienes en tu mente, no el cuerpo físico en sí. Sientes que los demás, como yo, no entienden que sólo puedes vivir una vida cuando te quiten este cuerpo ajeno e inoportuno.

J: Bueno, lo dices como si hubiera algo malo en ello. Suenas como mi madre, que me habla como si algo estuviera mal en mi forma de pensar. Me mantiene en la posición de ser una niña que piensa que no se puede confiar en ella. Sería más fácil seguir con mi vida si me trataran como a un adulto normal que puede tomar sus propias decisiones.

T: Cuando te señalo la diferencia entre la forma en que ves tu cuerpo y la realidad física, entonces sientes que hay algo mal en tu forma de pensar. 

J: Bueno, es como si pensaras que soy un iluso. Conozco los hechos, pero también sé que soy un hombre. 

T: Entonces, en el ojo de tu mente eres un hombre, y la testosterona te ayudará a reducir la brecha entre la forma en que te ves a ti mismo y la realidad física de tu cuerpo. 

J: No necesito que me digan mi realidad. Mi madre siempre me la recuerda. 

T: Te molesta que te recuerde la diferencia entre la realidad física y cómo te ves a ti mismo. 

J: A veces siento que, si me dejaran en paz, me gustaría un poco más. Si me apoyaran, podría seguir con mi vida, pero me dicen constantemente que miento o que alucino. 

T: Bueno, comprendo que cuando hago preguntas, esto puede hacer que te sientas presionado por otros, como yo, que tienen dudas y preguntas. Sin embargo, se trata de tratamientos serios con consecuencias a largo plazo. Si hay una idea sobrevalorada de lo que puede hacer el tratamiento, tenemos que explorarlo. De lo contrario, puedes encontrarte con una gran decepción tras la intervención médica. 

J: Además de la testosterona, sigo pensando que podría querer una mastectomía. Solo quiero sentirme más cómodo conmigo mismo. 

T: Me parece que crees que te sentirás mucho más seguro si te alejas de tu sexualidad femenina y tu cuerpo se parece más al de un hombre. Hay algo vulnerable e inseguro en tu mente por ser mujer. 

J: No es eso. Es que soy un hombre. 

T: Entonces, ves que el cuerpo es un problema. 

Discusión de la sesión

Jess empezó hablando de su emoción por empezar a tomar hormonas para el sexo opuesto. Creo que la pregunta era cuál era mi posición. Al pasar por un examen psicológico ¿compartiría yo su emoción? ¿o la preocupación de su madre de que su hija se estuviera precipitando en un proceso perjudicial? Cualquier deseo de discutir el pensamiento que 

subyace al deseo de Jess de hacer la transición fue experimentado como una agresión a la que había que resistirse. Comparó el comentario sobre la necesidad de distanciarse de su cuerpo sexuado con el discurso de su madre recordándole la realidad. Esto provocó como respuesta que ella sabía lo que era la realidad, como si yo la acusara de estar loca. Su posición era que conocía los hechos, pero también sabía que era un hombre. De este modo, privilegió las percepciones internas sobre la realidad externa. De hecho, hablaba de las percepciones internas como si fueran lo mismo que la realidad externa, y no siempre estaba claro si Jess conocía la diferencia entre los productos de su imaginación y la realidad externa. 

Segunda sesión

Jess comenzó la sesión diciendo que no había dormido mucho la noche anterior. Una chica había sido agredida sexualmente en un parque cercano y los coches de policía habían estado en los alrededores de su casa casi toda la noche. Continúa diciendo que ha llamado a su madre a principios de la semana y le ha pedido ayuda para abordar el tema de su tratamiento hormonal, con sus tíos y tías. La respuesta de su madre fue que eso dependía de Jess y que ella no lo aprobaba.

T: Entonces, todas las dudas y preguntas son ahora las de tus tíos. ¿Pero qué hay de tus reservas, dudas y ansiedades?

J: No tengo las dudas que tenía antes. Pero mi madre siempre intenta que me cuestione. Intenta constantemente convencerme de que deje de hacerlo. 

T: Creo que te preocupa que sea como tu madre y que exprese dudas, así que sientes que necesitas ocultármelas. 

J: Solo quiero sentir que mi cuerpo es como se supone que debe ser.

T: La semana pasada, te enfadaste cuando mencioné la diferencia entre la forma en que te gusta verte y la realidad física del cuerpo, que te recuerda que no es el cuerpo que quieres.

J: Bueno, sabes que me veo como hombre.

T: Creo que esperas que las hormonas te ayuden a cerrar la brecha entre la forma en que te gusta verte y el aspecto de tu cuerpo, que es un recordatorio doloroso de la diferencia.

J: Conozco la realidad. No estoy loca. Pero no parece que nadie tenga la mente abierta. Es como si me dijeran continuamente que la transición será un desastre.

T: Puede que la gente esté intentando protegerte de expectativas poco realistas y de la decepción. Pero a ti te parece que están impulsando sus propios objetivos. 

J: Agradecería que la gente no lo viera como un desastre. Parece que no tienen en cuenta el hecho de que puedo saber lo que estoy haciendo. Pero eso no significa que sepa la respuesta a cada pregunta sobre cómo va a funcionar.

T: Creo que a menudo sientes que te dicen que estás fuera de la realidad, como si tuvieras la mente dañada. Entonces, piensas que necesitas protegerte. Pero creo que sientes que los demás no van a entender lo que se siente al vivir con la discrepancia entre la forma en que te ves a ti mismo y el cuerpo que te ha sido dado.

J: Nunca he sentido que este cuerpo me pertenezca. Sé que tengo problemas, pero no me gusta que me traten como a un niño que no conoce su propia mente.

T: Creo que sientes que estás completamente solo en esto. Tienes tus esperanzas, pero los demás tienen miedos.

J: A mí también me da miedo. Nadie quiere tomar medicamentos si puede evitarlo. También me preocupa el impacto que mi decisión de transición tendrá en la relación con mi madre. Ella no deja de lanzarme toda esa investigación sobre los detransicionistas y las personas que siguen teniendo disforia de género después del 

tratamiento médico. No me pone las cosas fáciles. Estaría bien que me apoyara.

T: Estaba pensando en la agresión que mencionaste al principio de la sesión. Creo que crees que estarás mucho más seguro identificándote como hombre.

J: Bueno, nunca me he sentido seguro en mi cuerpo.

T: ¿Como si pudieras recibir ataques por hombres en cualquier momento.

J: Bueno, soy un hombre. Me veo como un hombre, así que es menos probable que me ataquen.

T: ¿Con la anatomía de un hombre?

J: Sí, con la anatomía de un hombre. 

Discusión de la segunda sesión

Los pacientes como Jess suelen albergar agravios muy arraigados contra un objeto ideal fallido que consideran que no ha podido proporcionarles el tipo de atención que necesitan (Evans y Evans 2020). Desarrollan una identidad «solo si”, la cuál creen que les devolverá a la relación ideal con la madre antes del surgimiento de su sexualidad, ya que creen que es la responsable de la traición del objeto ideal. El ataque a la madre suele estar separado y dirigido contra el cuerpo, que se identifica con el objeto ideal fallido. Jess no creía que pudiera renunciar a su identidad de hombre para complacer a su madre. En cambio, creía que tenía que matar a la niña nacida de su madre para reclamar su cuerpo para sí misma.

Lo que resultaba evidente al hablar con Jess era el modo en que el producto de su imaginación, su identidad masculina, era tratado como si fuera una realidad concreta. Mientras tanto, su cuerpo era tratado como algo abstracto que surgía del mundo mental. Así, se invertía la diferenciación habitual entre las propiedades de las cosas existentes en el mundo físico, que tienen una existencia concreta, y los productos de la mente, que tienen los atributos de los 

pensamientos efímeros. Los productos de su mente fueron tratados como si exhibieran las propiedades de la realidad física, mientras que las propiedades del cuerpo fueron tratadas como si pudieran ser negadas o descartadas.

Los pacientes suelen hablar de sus creencias como realidades concretas mientras tratan la realidad externa como algo sin existencia física concreta. En muchos sentidos da la impresión de que viven en el interior de sus mentes y se sienten afrentados por su limitado control sobre la realidad externa. Jess no parece inmutarse ante la idea de que le hagan una doble mastectomía, como si sus pechos no significaran nada en cuanto a su identidad como mujer. Esto no quiere decir que se pueda ignorar o despreciar la realidad interna, ya que se diferencia entre la mente, que desarrolla ideas que no tienen una realidad concreta, y el cuerpo, que no es solo un producto de nuestras mentes, sino que también existe en la realidad física más allá del control de la mente.

En estas sesiones, Jess no estaba interesado en reflexionar conmigo sobre la naturaleza de sus dificultades. Cualquier exploración se consideraba una amenaza para su equilibrio psicológico y una interferencia con su plan de transición, que creía que supondría la solución a sus dificultades. Parecía creer que tenía que matar a la niña que nació para vivir una vida, y sentía que su madre intentaba convencerla de que eso acabaría en un desastre. Tuve que aceptar que Jess seguía adelante con su plan de transición y que mi trabajo consistía en ayudarla a reflexionar sobre las posibles consecuencias, por ejemplo, la decepción por la magnitud de los cambios provocados por la transición.

Al final de la sesión, recordé la mención de Jess a la agresión sexual y la relacioné con su deseo de transición. Imaginé que se veía a sí mismo como si tuviera un pene y no una vagina que pudiera ser penetrada. También pensé que, de considerarse un hombre a imaginarse como un hombre, había una rectificación que significaba una oscilación entre dos estados mentales. En un estado, creía que su imagen de sí mismo como hombre era la misma que la realidad física. En el otro, era consciente de la distancia entre la realidad física y la construcción en su mente. Jess comentó repetidamente que la gente pensaba que había algo malo en su forma de pensar. Aunque temía que los demás le vieran como un iluso o un loco, también creo que tenía que protegerse de la idea de que pudiera haber algo malo en su pensamiento. Esta idea siempre amenazaba con irrumpir en su mente a través de los comentarios de los demás. 

Transferencia-contratransferencia

Jess quería que me pusiera de su lado en la creencia de que la transición era la solución que debía seguir. Cualquier pensamiento u opinión sobre el posible significado de su deseo de transición era visto como si yo me pusiera del lado de su madre y en su contra. Intenté mantener una posición neutral en la que no fomentaba la creencia de que la transición sería la respuesta a todas sus dificultades ni la amenazaba con preguntas y dudas sobre su razón de ser detrás del deseo de transición. Creo que también pensó que yo quería devolver a la vida, a la nacida como niña, en nombre de su madre, mientras que por su parte estaba decidido a mantener a Jess muerta en la terapia. 

Discusión del caso

Evans y Evans (2020) describieron un grupo de pacientes femeninas trans cuyos egos eran propensos a la fragmentación cuando se encontraban bajo una fuerte presión emocional. Las mentes de estas personas también estaban dominadas por objetos internos bastante odiosos, muy similares en sus características al Superego destructor del Ego descrito por Bion en su artículo «Ataques al vínculo» (1959). 

Este grupo de pacientes a menudo desarrollaba una identidad de «solo si fuera hombre” para resolver conflictos y ansiedades. Se sienten amenazados por sus cuerpos sexuados femeninos, que representan conflictos con las madres. 

Jess parecía oscilar entre la idea de que había cambiado de sexo y el reconocimiento de que esto estaba en su mente y no en su cuerpo. Creo que separaba la conciencia de la realidad en una zona de su mente de la creencia de que podía cambiar de sexo en otra parte de su mente. Estas dos formas de pensar funcionaban al mismo tiempo en líneas paralelas, como si no hubiera contradicción entre el pensamiento ilusorio y el pensamiento anclado en la realidad.

Creo que Jess se sentía tan amenazado por sus sentimientos vengativos hacia su madre que los dirigía contra su cuerpo, que era tratado como si perteneciera a su madre, quien le había traicionado al tener a su hermano. Experimentó su cuerpo sexuado como femenino y capaz del mismo tipo de traición que el cuerpo sexuado de su madre. 

Creo que Jess desarrolló la creencia de que estaría más seguro si desarrollaba y era capaz de pasar a una identidad masculina. Es como si se hubiera creído los estereotipos de género, por así decirlo, anticuados, en los que la feminidad se asocia con los arrebatos emocionales y la masculinidad con la lógica y el pensamiento equilibrado. Así, el desarrollo de la imagen masculina del Yo se asoció con un estado psicológico más equilibrado y menos amenazado por los estados emocionales turbulentos representados por la feminidad. Bell (2020) señala que la ideología trans apoya una imagen rígida de la diferencia entre los géneros. 

Cuando el objeto muerto necesita ser eliminado de forma concreta

Freud (1917) describió el proceso de duelo como una pauta en la que el individuo recuerda que el objeto amado ya no existe en el mundo exterior. El doliente debe entonces admitir que el objeto existe sólo en su memoria. El paciente descrito tuvo que enfrentarse al hecho de que cada vez que miraba su cuerpo, le recordaba que no era el cuerpo que deseaba tener o que necesitaba ocupar para sentirse seguro. Su cuerpo le recordaba que no era la figura que había creado en su mente. De hecho, su cuerpo estaba asociado a su madre, de la que quería distanciarse. 

En el curso habitual de los acontecimientos, el individuo llora la pérdida del yo ideal en relación con el objeto ideal imaginado. Este proceso se produce de forma natural, ya que el niño va tomando conciencia de sus propios defectos y de los de su objeto, como parte del crecimiento y de la aceptación de la realidad. Así, Jess rechazaba los cuerpos defectuosos que les habían sido entregados debido a las relaciones sexuales de sus padres, relaciones que se creían contaminadas o responsables de la destrucción de la relación ideal madre-bebé. Al mismo tiempo, invertían psicológicamente en fantasear con un nuevo cuerpo libre de la contaminación de la influencia paterna, un cuerpo que imaginaban que sería amado y aceptado por el Yo ideal. Como señala Lemma (2021), el cuerpo es un recordatorio concreto de la relación paterna que les hizo nacer. 

La mayoría de nosotros luchamos por aceptar ciertos aspectos de nuestros defectos y podemos odiar nuestros propios defectos y los de nuestros objetos. En la fantasía, podemos atacar a nuestros objetos, sentir remordimientos y desear reparar la relación simbólicamente. Sin embargo, la persona descrita en este trabajo sintió la necesidad de matar físicamente su cuerpo sexuado femenino y su representante psíquico con la ayuda de intervenciones médicas. Es como si la amenaza a la psique fuera tal que solo la eliminación médica concreta del cuerpo sexuado femenino pudiera hacer frente a ella. De hecho, el término «nombre muerto» se refiere al uso del nombre anterior de un individuo antes de la transición. El propio nombre se experimenta como un ataque concreto a la nueva vida del individuo, como un fantasma que vuelve a perseguir a los vivos. El ataque a partes del yo suele estar representado por la ideación suicida. Aunque el suicidio real en esta población no es mayor que en otros grupos de adolescentes con dificultades psicológicas, las amenazas de suicidio pueden ser una forma de presionar a los servicios y a los terapeutas para que acepten las intervenciones médicas. Sin embargo, estas amenazas también contienen una verdad psicológica. El individuo cree que no puede vivir con los aspectos no deseados de su cuerpo natal y quiere erradicarlos (Evans, 2020).

El objetivo del terapeuta de escuchar las diferentes voces de un paciente y llevarlas a la terapia era contrario a los objetivos de Jess, que quería matar a la niña que estaba mortalmente enfadada con su madre por haberla traicionado. Esta rabia se convirtió en un frío agravio contra su madre, que se dirigía contra su propia sexualidad femenina. Jess creía que mi deseo de dar vida a la niña acabaría en una situación psicológica desastrosa que nadie podría soportar. Por el contrario, creía que su fantasía de sí como hombre podría permitir una especie de vida sin temor a la fragmentación psicológica de su mente o a infligir daño a la mente de su madre. Por esta razón, también quería mantenerme alejado de sus sueños fantasiosos y de sus preocupaciones irracionales, que temía que me permitieran acceder a sus deseos y conflictos inconscientes. 

La tendencia a caer en el pensamiento concreto cuando se está bajo presión emocional

Uno tiene la impresión de que el objeto interno ideal fallido está tan dañado por los ataques en la fantasía inconsciente, que su existencia continua se experimenta como perjudicial para el individuo, ya que amenaza con agobiar al Ego con bebés muertos o contaminarlo con heces. La naturaleza concreta del objeto interno significa que la reparación simbólica es imposible. En su lugar, el individuo busca una solución médica concreta para acabar con el objeto interno dañado y amenazante. Como se menciona en otro lugar (Evans y Evans, 2020) esto se asocia a menudo con la sexualidad femenina en este grupo de pacientes. El ataque también estaba relacionado con la relación sexual de los padres, que al crear al hermano de Jess la desplazó a ella. 

La capacidad de pasar de la díada madre-niño a una situación triangular con la introducción de una tercera figura, el padre (o una representación del padre), puede ayudar en el proceso de separación de la madre. Esta relación triangular permite el desarrollo de la capacidad de mirar las cosas desde diferentes puntos de vista. También da cabida al desarrollo del pensamiento simbólico, que representa el objeto concreto, pero no se cree que sea lo mismo que el objeto. La ausencia del tercer objeto deja al bebé en una relación diádica en la que hay sentimientos intensos y una capacidad limitada de pensamiento simbólico. En este estado mental, es difícil diferenciar entre los pensamientos asesinos y, las acciones asesinas, sobre la traición y el asesinato percibidos. La tendencia a caer en el pensamiento concreto en el mundo interno inhibe los instintos agresivos y libidinales del individuo, ya que los pensamientos suelen ser indiferenciados de las acciones.

Estados mentales fijos e inhibición de la imaginación

Dos de los criterios de diagnóstico actuales para la disforia de género son la demostración de persistencia y consistencia en la identidad de género. Muchos niños y jóvenes desarrollan una creencia persistente de que son trans y tienden a tener un mantra fijo que se utiliza para explicar todo tipo de dificultades. Esta creencia proporciona un cierto grado de certeza y coherencia, ocultando los temores de fragmentación y confusión subyacentes. Algunos individuos que se identifican como trans están mentalmente aterrorizados, al creer que contienen fantasías e ideas inconscientes peligrosas y potencialmente dañinas. Hay que recordar que, aunque solo hay dos sexos biológicos, hay muchas formas de expresar nuestra sexualidad e identidad. Freud (1925) destacó la importancia de la bisexualidad en la psique, con lo que se refería a la capacidad de identificarse con aspectos masculinos y femeninos del self.

En muchos sentidos, la idea de transición limita la fluidez psicológica que supone moverse entre diferentes partes de nosotros mismos. En la adolescencia, oscilamos entre diferentes identificaciones, algunas más masculinas, otras más femeninas. Todo esto forma parte del proceso normal de establecer quiénes somos. Mientras que nuestro sexo biológico sigue siendo irrefutable, nuestras identidades son fluidas y conflictivas. El intento de fijar una identidad según un rígido estereotipo de género puede estar motivado por el miedo a esta fluidez psicológica normal. De hecho, puede ser que la fluidez psicológica, la confusión y el conflicto sean exactamente lo que amenaza con abrumar al Ego. En cambio, un individuo trans busca fijar su personalidad en un sistema rígido que detenga el movimiento habitual de ida y vuelta entre los diferentes elementos de su personalidad. 

Algunos individuos sienten que el conflicto entre los elementos del self amenaza la coherencia del Ego. Esto es especialmente problemático cuando un individuo siente que un aspecto del Yo es odiado o se considera perjudicial o amenazante. Es posible que sientan que la identidad trans, que puede funcionar como un refugio psíquico, puede proporcionarles la coherencia psicológica que necesitan para sobrevivir. Quinodoz (2002) describió a una persona en tratamiento a la que le preocupaba no poder contener las fuerzas contradictorias que había en su interior y temía que esto la hiciera explotar. Jess quería des identificarse con su sexualidad femenina, que asociaba con aspectos problemáticos de su historia y mundo interno. Quinodoz (1998) también habló de la necesidad de diferenciar entre los aspectos psicóticos y neuróticos de la personalidad cuando se trata a pacientes trans. Los pacientes a menudo intentan mantener los elementos psicóticos o destructivos de su personalidad fuera de la terapia. Pueden creer que el terapeuta desea proporcionarles percepciones peligrosas con un entusiasmo imprudente.

Para algunos individuos que buscan establecer una distancia entre ellos y su sexo natal, la transición social es suficiente. Para otros, la transición social debe ir acompañada de potentes intervenciones médicas y/o quirúrgicas. El paciente descrito en este artículo cree que la identidad femenina tuvo que ser eliminada químicamente y quizás quirúrgicamente para dejar vivir la versión masculina de sí mismo. 

Uno no esperaría que el terapeuta no se viera afectado por el plan de un paciente de hacer un tratamiento hormonal que podría dejarlo infértil o de someterse a una doble mastectomía. El terapeuta no puede dejar de preocuparse por la posibilidad de que se trate de un acto de autolesión del que el individuo podría arrepentirse. También le preocupan los padres que a menudo animan a sus hijos a asistir a terapia para recibir una evaluación psicológica exhaustiva. Esto es algo con lo que el individuo puede estar de acuerdo a nivel superficial, pero se siente amenazado cuando la exploración del significado de su transición socava sus defensas. Esto puede provocar, por parte del paciente, un impulso hacia las acciones de exclusión de la terapia exploratoria y, por parte del terapeuta un deseo de obligar al paciente a detenerse a pensar. En su artículo «First, do no harm» (“Primero, no hacer daño”) Bell (2020) describe la forma en que el pensamiento en esta área puede ser visto como el enemigo que necesita ser destruido. En consecuencia, la terapia puede degenerar en una relación sadomasoquista que a menudo replica la relación del paciente con sus padres. Los padres suelen estar atormentados por la idea de que sus hijos puedan dañarse a sí mismos al someterse a una transición médica prematura de la que puedan arrepentirse posteriormente. Aunque este tipo de actuación puede ser inevitable, el terapeuta debe mantener un entorno terapéutico frente a la provocación. Durante el tratamiento, me encuentro intentando adoptar la posición de un observador empático que escucha e intenta hacer comentarios sobre el significado inconsciente de las acciones. Esto me ayuda a liberarme de los sentimientos o de la responsabilidad de los resultados del tratamiento. 

Transiciones fallidas

No creo que los menores puedan dar su consentimiento informado a una práctica médica experimental que carece de base empírica y tiene graves implicaciones a largo plazo para el desarrollo del individuo. Además, sabemos que muchos pacientes trans tienen importantes comorbilidades psiquiátricas tanto antes como después de la transición y pueden sufrir graves complicaciones médicas a causa de la transición. Sin embargo, algunos adultos creen que la transición es la única forma de gestionar las amenazas internas que experimenta la disforia de género. La transición es una solución de compromiso que, en mi opinión, solo debe buscarse tras una evaluación psicológica exhaustiva. Queda pendiente la cuestión de cómo determinar qué individuos pueden beneficiarse de la transición y cuáles pueden unirse a un número creciente de detransicionistas.

Durante la década de 1980, dirigí un servicio de parasuicidio en el King’s College Hospital y traté a varias personas que se habían autolesionado o intentado suicidarse después de la cirugía de reasignación de sexo. Estos pacientes tenían un historial de enfermedades mentales graves y duraderas y/o trastornos de la personalidad. Habiendo desarrollado una disforia de género de aparición tardía. A menudo estaban enfadados por la pérdida de su función sexual biológica y se sentían agraviados por los servicios psiquiátricos, que consideraban que no habían investigado adecuadamente sus dificultades psicológicas y sus motivaciones para solicitar la cirugía de reasignación. Un tema común en sus presentaciones era la creencia de que el tratamiento físico eliminaría o resolvería los aspectos de sí mismos que les causaban dolor psíquico. Cuando la intervención médica no conseguía eliminar estos problemas psicológicos, la decepción escalaba hasta la autolesión y las ideas suicidas, ya que el resentimiento y el odio hacia ellos mismos se exteriorizaban en relación con sus cuerpos. Este es también un tema común entre las personas que realizan la transición, en el sentido de que de repente describen sentirse desilusionados. Esto ocurre a veces cuando se dan cuenta de que cualquier posible pareja sexual vería que sus genitales han sido construidos quirúrgicamente y no forman parte de su desarrollo natural. En ese momento, suelen sentir una vergüenza extrema, ya que temen ser rechazados o acusados de fraude.

Es necesario realizar una investigación mucho más seria en este ámbito. La influencia del pensamiento psicótico o ilusorio puede romperse después de la transición, cuando se hace evidente que las expectativas del individuo eran exageradas o se basaban más en deseos que en una valoración realista de lo que la transición médica puede y no puede conseguir. Después de la transición, todos los individuos deben vivir con la realidad de que el cuerpo con el que nacieron no coincide con el que desarrollaron en la mente. En muchos sentidos, todos tenemos que llorar la pérdida del cuerpo ideal, como también lloramos la pérdida del Yo ideal. Sin embargo, a los individuos cuyo pensamiento se basa principalmente en el proceso psicótico se les recuerda continuamente, de forma persecutoria, que no son lo que idealmente querrían ser.

Por esta razón, creo que debemos examinar el pensamiento, las esperanzas y las aspiraciones de estos individuos, no como un plan para evitar que realicen la transición, sino en aras de una exploración prolongada. Algunos pueden decidir que la transición no es para ellos, mientras que otros pueden estar convencidos de que es el curso de acción correcto. Sea cual sea el resultado, una evaluación psicológica de las razones que motivan el deseo de transición debe formar parte del proceso y puede ayudar a las personas a prepararse para la vida posterior a la transición. 

Conclusión

El examen psicológico debe tratar de evaluar y comprender los motivos y las creencias que impulsan la disforia de género y el deseo de transición, con el fin de proteger al individuo de intervenciones médicas que tienen graves consecuencias de largo alcance y aún desconocidas. Sin embargo, los médicos y los pacientes necesitan un servicio independiente que esté protegido de las intrusiones de grupos de presión con una ideología que ensalza un rígido enfoque afirmativo de «talla única» para la disforia de género. El examen psicológico de los jóvenes adultos vulnerables debe tratar de evaluar y comprender los motivos y las creencias que impulsan la disforia de género y el deseo de transición, y protegerles de las intervenciones médicas prematuras y de consecuencias aún desconocidas. 

Tenemos que empezar a tratar a los adolescentes con paciencia, compasión y madurez. Tenemos que dejar de decirles que su sufrimiento durará hasta que se compren un nuevo cuerpo. Más que nada, necesitamos dejar de decirles que solo tienen una opción, y solo una oportunidad Dagny (2019). 

Comprendemos muy poco lo que ocurre en este complejo ámbito (por qué las derivaciones han aumentado tan rápidamente, etc.), y es esencial examinarlo desde distintos puntos de vista. 

Necesitamos una comprensión mucho más profunda de las fuerzas sociales y psicológicas que empujan a los individuos hacia la transición. La dificultad para llorar la pérdida de la relación ideal parece ciertamente un componente muy importante. Los individuos suelen ser propensos a volver al pensamiento concreto cuando se encuentran bajo presión emocional, sobre todo en el caso de relaciones emocionales importantes. Tenemos que explorar el pensamiento que impulsa el deseo de transición. Esto supone un reto técnico, ya que la certeza se presenta como un signo de salud y no como un motivo de preocupación. De hecho, las dudas y la exploración pueden experimentarse como una amenaza para el equilibrio psicológico de los individuos, que creen haber encontrado la solución a sus dificultades. Aunque hay que ser sensible a la resistencia de los individuos al proceso de exploración, también hay que intentar interesarlos en este proceso. Esto forma parte de un buen trabajo de preparación.

Traducción del inglés al castellano: edición de Temas de Psicoanálisis

Marcus Evans ha publicado los libros:

Making Room for Madness in Mental Health. The psychoanalytic understanding of psychotic communication.The Tavistock clínic series. Routledge. 2018. 

Psychoanalytic Thinking in Mental Health Settings. Routledge. 2020.

Gender Dysphoria: A therapeutic model for working with children, adolescents and young adults (coautora Susan Evans).  Phoenix Publishing House. 2020.

 

Referencias bibliográficas

Bell, D. (2020). First do no harm, International Journal of psychoanalysis. Volumen 101 (5). pp. 1031-1038. 

Bion, W.R. (1955). Attacks on linking. International Journal of Psychoanalysis. (40). pp. 308–15.

Dagny, (2019). Dagny on social media, gender dysphoria, ‘trans youth,’ and detransitioning. www.feministcurrent.com/tag/dagny/

Evans, M. (2021). Freedom to think: The need for thorough assessment and treatment of gender dysphoric children. BJPsych Bulletin, 45 (5),  pp. 285-290. https//doi.org/10.1192/bjb.2020.72

Evans, S., and M. Evans (2021). Gender Dysphoria: A Therapeutic Model for Working with Children, Adolescents and Young Adults. Bicester.Phoenix. 

Freud, S. (1917). Mourning and Melancholia. Standard Edition. Vol. (14). pp. 237–258. Hogarth Press.

Freud, S. (1925). Some Psychical Consequences of the Anatomical Distinction Between the Sexes. Standard Edition. Hogarth Press. Edited and translated by James Strachey. (19). 1953–1974. 

Lemma, A. (2022). Transgender identities, A contemporary introduction, Routledge.

Quinodoz, D. (1998). A Fe/Male Transexual Patient in Psychoanalysis. International Journal of Psychoanalysis. Volumen 79 (1). pp. 95-111.

Quinodoz, D. (2002). Termination of a Fe/Male Transsexual Patient’s Analysis: An Example of General Validity. International Journal of Psychoanalysis. (83). pp. 783–798.

Vandenbussche, E. (2021). Detransition-Related Needs and Support: A Cross-sectional Online Survey. Journal of Homosexuality. https//doi.org/10.1080/00918369.2021.1919479.

 

Resumen 

Este artículo describe a una paciente que sufría disforia de género y desarrolló una fantasía de ser hombre como parte de un retiro psíquico. Este tipo de pacientes suele albergar agravios muy arraigados hacia un objeto ideal fallido que se cree que habita en sus mundos internos. El objeto interno odiado se asocia a menudo con la sexualidad de la madre, a la que se culpa de los sentimientos de traición y decepción. El objeto interno es visto como una estructura interna concreta que se niega a morir, a pesar de ser despreciada y rechazada. En muchos sentidos, estos individuos creen que la única manera de tomar el control del cuerpo y ser libres para vivir una vida deseable es matando al objeto interno dañado. Son perseguidos por el Superyó ya que temen continuamente que el objeto se abra paso de nuevo en la conciencia. El cuerpo sexuado es un recordatorio constante de la diferencia entre la imagen que los individuos tienen de sí mismos y la realidad biológica. Por ejemplo, a las mujeres natales les puede disgustar su voz, su ciclo menstrual y sus pechos, que les recuerdan su sexo femenino. Pueden buscar intervenciones médicas concretas para silenciar el cuerpo y evitar la expresión de los caracteres sexuales secundarios para enterrar su sexo biológico.

Palabras clave: sexualidad, desarrollo, disforia de género, identidad, adolescencia, trans-identificación, pubertad, retiro psíquico.

 

Abstract 

This paper describes a female patient who suffered from gender dysphoria and develop a phantasy of being male as part of a psychic retreat. Such patients often harbour deep-seated grievances towards a failed ideal object that is believed to inhabit their internal worlds. The hated internal object is often associated with the mother’s sexuality, which is blamed for feelings of betrayal and disappointment. The internal object is viewed as a concrete internal structure that refuses to die despite being despised and rejected. In many ways, these individuals believe that the only way they can take control of the body and be free to live a desirable life is by killing off the damaged internal object. They are persecuted by the superego as they continually fear that the object will push its way back into consciousness. The sexed body is a constant reminder of the difference between the individuals’ images of themselves and biological reality. For example, natal females may dislike their voices, menstrual cycle and breasts all of which remind them of their female sex. They may seek concrete medical interventions to silence the body and prevent the expression of secondary sex characteristics to bury their biological sex. 

Keywords: sexuality, development, Gender Dysphoria, identity, adolescence, Trans-identifying, puberty, Psychic retreat

 

Marcus Evans
Psicoanalista miembro de la British Psychoanalytical Society
Dir. clínica de los Servicios de Adultos y Adolescentes en la Tavistock & Portman Trust
Ex- Enfermero psiquiátrico y Psicoterapeuta en el National Health Service  (Inglaterra)
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